机组资源管理--ppt课件

机组资源管理及PIC能力民航的总体安全形势是不错的▲从图表1和图表2可以看到，50年代以前民用航空的事故率特别高，但到了50年代未到60年代初事故率急速下降，尤其是到了70年代至今，事故率一直保持在比较低的水平，维持在每百万次起降2起以下。我们知道，50年代未到60年代初事故率的迅速下降主要是得益于科技的发展和技术的提高，首先是引用了喷气飞机和先进的飞行仪表提高了飞机及其设备的可靠性、改善了飞行环境，其次是飞行程序更加规范（SOP），第三是飞行模拟机和其它先进训练设备的使用，提高了飞行员的素质。但令人不安的是，事故的数量和死亡人数却在不断地增加，这主要是因为飞行总量和单机座位数的增加。若按航空动力每年增加5%的预测，如果安全水平得不到进一步的提高，事故率保持不变，到2010平均每周就会有1起以上的飞行事故，在电视上每周都可能看到关于飞行事故的新报导，显然无论是航空界还是社会公众都是无法接受这一情况的。▲再来看看发生这些事故的原因，我们从图表3可以看到，只有11%的事故是飞机本身问题引起，其余大多数都是由机组等人为因素引起的，通过更详细的研究还会知道，几乎所有的飞行事故都以人为因素有关。商用航空事业发展到今天，飞机及其设备的可靠性已经很高，飞行事故的原因不再是飞机和设备的问题，以飞行机组为代表的飞机操作人员的行为和能力已成为最主要的事故原因。▲从前，飞行机组训练的主要目的在于提高机组在驾驶杆和方向舵上的能力。然而，目前驾驶舱已变成一个高度复杂、高度自动化和信息高度集中的工作环境。相应地，飞行员的工作已从简单的人工操纵过渡到对高度逻辑化、自动化的飞行管理系统的监控和管理上来，因此对飞行员在获取信息及进行决断方面的能力要求越来越高，飞行驾驶员实质上已变成管理者，研究如何提高机组有效、充分、合理、正确地利用一切可用资源，为其安全、顺利地完成其飞行任务的能力--即CRM能力，就变得十分重要。因此，为了提高我们的飞行安全水平，必需进行CRM的研究和运用。何为机组资源管理（CRM）？▲含义CRM（CrewResourcesManagement）是指充分、有效、合理地利用一切可以利用的资源来达到安全有效飞行运行的目的。▲范畴CRM的对象包括：软件（如文件资料管理等）、硬件（如飞机、设备等）、环境和人等四个方面及其相互关系。▲机组（Crew）机组从狭义上可以理解成为飞行机组，它包括驾驶舱机组（包括机长、副驾驶、空中机械员、报务员、飞行观察员）和客舱机组。从广义上讲，它还包括空中交通管制人员、公司签派人员、地面维修人员以及运行控制等一切与飞行相关的人员和乘客。▲资源（Resource）主要可以分成四类：●第一类是以机组人员为代表的人力资源，从广义上而言应包括一切与飞行相关的人员；●第二类是以飞机、设备为代表的硬件资源；●第三类是包括所有法规、SOP、政策的软件资源，它包含手册、检查单、地图、性能图表等一切包括软件因素的资源；●第四类是以航空油料、航空食品、人的精力、飞行时间等为代表的宝贵资源,它们都属于消耗品,称为易耗资源。▲管理（Management）管理（Management）是为达到某一目的而综合、有效地利用一切可用资源的过程。人为因素的定义▲人为因素实际上就是人的作用。▲飞行是一项复杂的体力和脑力劳动的综合活动，是一种在机长领导下的飞行组的集体行为。飞行组各成员间能否协调配合，特别是在特殊情况下，整个飞行组有分工有协作，有条不紊地处理各种瞬息万变的情况的能力，乃是保证飞行安全的关键。随着科技的发展，人为因素的内涵亦随之改变。现代的飞行是在人的监控下进行的，人为因素的影响就不可能消失，人为因素发挥得不好，就可能导致严重事故的发生。正如前面所讲的，要飞好第一代飞机，飞行员只需使用好一杆两舵；而现代大型客机，飞行员就变成一个管理者，一杆两舵只是飞行中的一小部分技能（约占25%），甚至可由自动驾驶来代替。▲人为因素与所发生事情的关系，可由霍金斯的SHEL模式图表示：HardwareSoftwareLEnvironmentL该模式以人为中心，形成人与硬件（飞机、设备）、人与软件、人与人及人与环境的关系，也称为界面。▲人与硬件的关系人如何操纵好飞机？熟练使用设备，就是人与硬件的关系。飞行员在学习飞行和改装训练的主要目的是要建立良好的人与硬件的关系，必须深入了解飞机与机载设备的性能和操纵方法，通过训练，使所有机组人员都能熟练地操纵所有设备，协同一致。根据中国民航有关统计，近50年来发生二等和重大以上的133起飞行事故中，飞行员负直接责任的占65%，这些事故的主要原因是机长素质低，操作和处理失误。国际民航发生有人员死亡的飞行事故中，也有60%是飞行员的原因造成的。另外在实际运行过程中，确保飞机和设备的工作性能良好，也是确保良好人与硬件交流的关键。总之，人与硬件的关系是航空安全的重要条件之一。▲人与软件的关系当今把飞机使用手册、训练手册、飞行规则等文件称为软件。飞机是一个复杂的现代技术的组合，因程序复杂，不断优化。因此软件不断更新，机组必须不断学习，作为公司应及时地把新的资料交付给机组，防止因软件不完备而造成严重后果。▲人与人的关系在飞行过程中，存在着机组人员之间，机组与乘客之间等人与人的关系。机组人员间存在着年龄、地位、经验、知识、技术水平等个性差异。现代航空中的机组配合已从机长命令一切其他成员服从执行，转变为遵从飞行手册规定，即使没有机长命令也要自觉执行本职工作，或者机长把部分权限转让给其他成员，协同配合的新型机组配合时代。为此，一定要实施机组资源管理，把个人的能力视为资源，达到1+12的目的。▲人与环境的关系人与工作空间、设备配置的关系就是人与环境的关系。人本身不适合在活动受限制的场所长时间地工作。一方面，有时无聊会起催眠作用；另一方面，身体不活动，会出现如腰疼等身心变化。作为航空公司的机组成员，不得不在相同或相似的场所进行长时间的工作，尤其是在国际航线上长时间飞行，还会受到时差和磁差的影响，产生疲劳。疲劳驾驶会降低人对环境的警觉性，降低工作效率，从而影响飞行安全。差错与行为和安全▲先来看看下面的事例事例1：一架由A机场飞向B机场的波音737飞机，在距离B机场25海里时，飞机请求下降到高度2100米并保持，通场加入三边，塔台回答可以保持高度2100米，由于右发动机自动油门的随动性不好，在自动油门接通的情况下，不能随飞机姿态的改变而自动调节。这时发动机推力应由慢车加上去，但是右发油门没有动，仍在慢车8度位，N1为35%。为了保持平飞，左发油门自动增大，由8度增加到41度，N1增加到88%。由于左右发油门不一致，推力相差很多，因此飞机缓慢向右滚转。在此情况下，自动驾驶系统控制副翼进行修正，左副翼逐渐上偏至5度，右副翼逐渐下偏至3.5度。按照该机型的设计特性副翼角度只能调整到这个位置。但是这个位置不足以克服由于两台发动机推力不平衡所造成的向右滚转力矩。因此飞机继续以每秒1到2度的滚转速率向右增大坡度。当飞机继续向右滚转，坡度达到46度时，机组突然地向右压坡度，左副翼由上偏5度突然变为下偏11度，右副翼由下偏3.5度突然变为上偏13度。从而加速了飞机向右滚转。滚转速率由每秒1到2度变为每秒12度，到撞山前3秒钟时，飞机向右滚转168度，在几乎倒扣的姿态下，又有一猛烈的拉杆动作，加速了飞机的俯冲。飞机呈接近90度的右坡度，412.5海里的表速撞山失事。▲差错的产生差错一般是由于注意力分配不当或注意力分散而产生的，从其本质上而言是无意识的。从事例1可以看出，机组在油门发生不一致时，机组成员的注意力分配不当或因注意力的分散，最终导致了事故的发生。▲差错及其影响差错所造成的后果虽不尽相同，然而差错的本质是一样的，都是由于注意力分配不当或注意力分散而引发的。并不是所有的差错都会引发事故，必须清楚地去区分差错和差错所造成的结果。回到事例1中去，开始时差错仅仅是油门不一致，而这一差错最终引发了一起严重的飞行事故。▲违规与差错的区别违规是违反并且偏离了条例、法规和SOP，是故意的行为，且会重复出现。与差错不同的是违规是故意的，至少初期是故意的，而且会重复性地出现。飞行员在一段时间内多次违规，会造成事故征候，甚至可能造成事故.▲差错与事故从全世界范围的统计来看，平均每一百万飞行小时发生2起事故，每次重大飞行事故发生前，都会有百万次以上的机组错误。假如你有30,000飞行小时经历，平均每小时犯5次差错(正常可接受的平均每小时犯差错的范围是1—10之间)，那么你30,000小时就会犯150,000次差错，但却没有造成任何事故。我们能避免这数以百万计的差错吗?当然不能，为什么呢?▲人都会犯错我们不能避免所有的错误，因为正常的人都会犯错误。“人都会犯错误”这句名言包含两层意思：第一，即使您是一名技术好且经验丰富的飞行员也会犯错。谁都不敢说“我从来就没有犯过错误，将来也不会犯错误”！第二，要从错误中吸取教训，并用教训来改善我们的行为，防止相同的错误重复出现。这就是模拟机训练及复训的目的。所以飞行员要从自己的错误中吸取教训，这就是所谓的“用错误来保证安全”。▲差错的链锁反应差错所造成的负面影响,在条件发生变化后，会产生新的差错，继而形成链锁反应，以至于最终造成事故。例如当你忘了将航向钮拔出或按压后，你将会得到一个错误的航向，而此时你还在想，飞机怎么了，还不转？紧接着你没有很好地监控飞机的状态，因而可能产生了更多的麻烦和差错。根据海恩法则：事故、事故征候与关键差错间的链锁反应，可以用比例的关系表述出来，事故、事故征候和关键差错之比为：1：29：300。▲差错的管理差错管理：在差错造成后果（导致不希望出现的飞机状态）之前改正它的过程。我们必须接受自己所犯的错误，必须防止那些威胁安全的差错，不应给差错形成链锁反应的时间，应及早采取相应的防范措施。要防止差错的发生，一方面必须改进飞机的技术，另一方面必须改善机组的行为，同时还必须改进整个航空系统的管理。▲差错管理工具在航空运行系统内，规范的差错管理工具有喊话、交叉检查、简令、程序（SOP）和检查单，通过这些工具，可以对差错进行有效的管理。情景意识▲情景意识的获得从理论上讲情景意识是对环境的一个综合的、有条理的描述，并能根据对现实环境的判断结果不断更新。从实践意义上来讲：情景意识是对周围发生的一切具有清楚的、不断更新的认识和理解。根据飞行安全基金（FSF）的统计数据，CFIT是造成灾难事故的首要因素。CFIT（CONTROLLEDFLIGHTINTOTERRAIN可控飞行撞地）是指机组在飞机可以控制的情况下造成飞机撞地。在飞机可以控制的情况下造成撞地事故，这就意味着机组失去了情景意识。另外，也有一部分事故是由于飞行员失去了对飞机的控制而造成的，但是在很多情况下，失去对飞机的控制事实上也是由于失去了情景意识而造成的。例如：没有注意到飞机的速度、结冰情况、或者飞机系统的状态等等。▲注意力的分配注意力分配就是在同时进行两种或几种活动时，把注意力指向不同的对象，是提高工作效率的必要条件。注意力的分配是由思维定式和外界事件及其互相联系所支配的。作为飞行员，你的注意力可能会从外部天气转移到驾驶舱仪表，转移到ATC，转移到机组其他成员或者客舱机组。当然，外界因素，例如噪音、灯光、振动、异味等也可能吸引你的注意力。但是，注意力分配主要是由当时情景下的思维定式所驱动的。程序性、预见性和趋势性都会影响到你的思维定式，进而吸引你的注意力，如果准备不够，就可能会错失一些关键性的提示，导致注意力分散，那么你的情景意识将会受到损害。事例2：1987年底特律。一架MD-80在落地后滑行的过程中执行公司节油政策，关掉了一台发动机。但是为了获得正常的滑行速度，必须增加另一台发动机的推力；同时，形态警告也随即出现。飞行员不想在滑向候机楼的整个过程中听到警告，便拔出了相应的跳开关。不幸的是，机组一直未将其复位。再次起飞前的滑行过程中，机组一直忙于确认究竟使用哪一条滑行道，以至于忘记完成起飞前检查单，也没有设置起飞襟翼和缝翼。起飞前，飞行员通过ATIS了解到附近有风切