压疮创面处理精讲

重庆医科大学附属第二医院王丽华压疮创面的处理主要内容压疮的概述一压疮的病理生理二压疮的预防三压疮创面的处理四由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。——美国全国压力溃疡顾问小组1989年概述—概念皮肤或深部组织由于压力或压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的局部损伤，常发生在骨隆突处。——美国全国压力溃疡顾问小组2007年概述—好发部位压疮发生的本质—1.压力的产生（重力）骨凸床垫体重原因病理生理压力与作用时间的关系—低压力长时间压迫风险更大发生溃疡未发生溃疡压迫时间（小时）压力大小原因病理生理长期卧床病人——定时翻身很重要！低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa）最长承受时间为2h猪为实验对象：70mmHg压力,持续2h，造成皮下组织不可逆损害70mmHg压力,中间休息5min,压力再高也不致损害原因病理生理危险因素—2.剪切力持续压迫骨凸下移原骨凸位置向外挤压产生剪力皮下组织受压，灌注不良，形成多发微血栓，加重缺氧原因病理生理剪切力对压疮形成的作用①作用于相邻物体的表面，引起相反方向平行滑动的力量②作用于深层组织，引起组织位移③能切断组织的血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧，比垂直压力更具危害如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。原因病理生理压疮的危险因素—3.摩擦力①摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。②皮肤温度升高1℃，加快组织代谢并增加氧的需要量10%(水垫的应用)③摩擦力大小与皮肤的潮湿程度：少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。剪切力摩擦力原因病理生理压疮的危险因素—4.潮湿•湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍•潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑•常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等原因病理生理其它因素对压疮形成的影响年龄皮肤卫生组织灌流活动营养原因病理生理压疮坏死的特点—锥状坏死原因：1.皮肤缺血时，深方的肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感2.骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉原因病理生理14压疮预防压疮预防性皮肤护理压疮预防新兴疗法压疮的预防15一、微环境控制定义：支撑面及覆盖物对温度湿度的控制能力；推荐：选择支撑面和覆盖物时，考虑其性质能够通过水分蒸发和皮肤散热来控制温度湿度，从而改变微环境。（SOE=C；SOR=）压疮预防—新兴疗法压疮的预防16压疮预防—新兴疗法二、预防性敷料1.选择预防性敷料时要考虑：（SOE=C；SOR=）敷料微环境控制能力；敷料易粘贴易去除；敷料可定期反复打开，有利于检查皮肤；敷料形态、尺寸合适；2.考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用泡沫敷料预防压疮。（SOE=B；SOR=）压疮的预防17压疮预防—新兴疗法二、预防性敷料3.使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。（SOE=C；SOR=）。4.使用预防性敷料过程中至少每天一次皮肤评估，评价目前的预防策略是合适的。（SOE=C；SOR=）。5.若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换。（SOE=C；SOR=）敷料的设计要有利于定期皮肤评估（即软硅酮有边型敷料，容易揭开进行常规皮肤检查，而不会造成粘胶损伤）。压疮的预防18压疮预防干预营养体位变换支撑面医疗器械相关压疮压疮的预防19压疮预防—营养营养评估1.对每个有压疮风险或已发生压疮的患者使用筛查工具进行营养风险筛查；（SOE=C；SOR=）。2.对于存在压疮及经筛查有营养不良风险者，将其转诊给注册营养师等营养团队进行全面营养评估。（SOE=C；SOR=）。压疮的预防20压疮预防—体位变换与早期活动一般性体位变换：1.对所有有压疮风险或压疮的患者进行体位变换，除非有禁忌症。（SOE=A；SOR=）。2.体位变换同时考虑压力再分布支撑面，如高规格床垫或病床。（SOE=C；SOR=）压疮的预防21体位变换频率1.根据患者情况和支撑面性质决定体位变换的频率；2h压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动22体位变换频率2.制定减压时间表，该时间表记录减压的频率和持续时间。（SOE=C；SOR=）教导患者正确进行“抬起减压法”或其他合适减压手法压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动压疮的预防23体位变换频率3.若体位变换方案对患者未产生效果，则考虑体位变换频率和体位变换方法。（SOE=C；SOR=）压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动压疮的预防24体位变换技术1.避免压力、剪切力、摩擦力的作用（SOE=C；SOR=）抬举床单法；完全式辅助装置；2.摆放体位时避免受压骨隆突处。（SOE=C；SOR=）压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动压疮的预防25体位变换技术4.避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上。（SOE=C；SOR=）。5.避免患者留在便盆上过久。（SOE=C；SOR=）压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动压疮的预防26体位变换技术—床上体位变化1.使用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行）或俯卧位，若患者能够耐受且其医疗状态允许（SOE=C；SOR=避免90度侧卧或半坐卧位压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动压疮的预防27体位变换技术—床上体位变化2.于对于卧床患者，将床头抬高在30°内，除非有医疗禁忌症，或出于进食或消化因素考虑，推荐采用半坐卧位，避免身体下滑而形成剪切力。（SOE=C；SOR=）压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动压疮的预防28体位变换技术—椅子上体位变换1.若骶尾部或坐骨有压疮的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次数限制在每天三次，每次最多60分钟。（SOE=C；SOR=）2.若压疮加重或无改善，重新评估坐位表面、座位姿势和座位时间。（SOE=C；SOR=）压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动压疮的预防29体位装置1.勿使用圈形器械。（SOE=C；SOR=）（边缘高压区域会损害组织）2.不应使用下列“器械”来抬高足跟：a合成羊皮垫；b充水手套。（SOE=C；SOR=）压疮预防和治疗干预—体位变换与早期活动√×××压疮的预防30足跟压疮——体位变换方法1.确保足跟和床面不接触。（SOE=C；SOR=）小腿垫、枕头、足跟托，最理想的做法是“漂浮足跟”。2.定期检查足跟皮肤。（SOE=C；SOR=）压疮预防和治疗干预—足跟压疮压疮的预防31足跟压疮——体位变换方法3.使用小腿全长泡沫垫将足跟抬起，膝关节轻度屈曲（5°至10°）。（SOE=CSOR=）膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，诱发患者发生深静脉血栓压疮预防和治疗干预—足跟压疮压疮的预防32压疮预防—支撑面支撑面总体推荐意见：1.对于存在压疮风险患者，均使用高规格泡沫床垫（SOE=A；SOR=）2.对于压疮风险更高的患者，应使用有效的支撑面气垫（勿使用小气室交替气垫）。（SOE=B；SOR=）。×压疮的预防33医疗器械相关压疮医疗器械压疮预防的推荐意见：1.医疗器械下面和周围的皮肤检查至少每天二次。（SOE=C；SOR=）2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，否则易出现刺激性皮炎和溃疡（SOE=C；SOR=）。3.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。SOE=B；SOR=）压疮的预防34特殊群体肥胖患者重症患者老年患者手术室患者姑息治疗患者儿科患者脊髓损伤患者压疮的预防35特殊群体—肥胖患者推荐意见：1.避免各种管线、异物压迫皮肤。（SOE=C；SOR=）2.使用枕头等对皮肤翳褶减压，并防止皮肤间压迫。SOE=C；SOR=）3.肥胖患者虽然体型较大，可能仍缺少足够的营养来支持压疮的愈合（SOE=C；SOR=压疮的预防36特殊群体—重症患者推荐意见：•对全身及局部氧合灌注不佳、因病情限制(人工气道\脊髓不稳定)无法翻身的患者，评估使用何种支撑面（SOE=C；SOR=）•血液动力学不稳定，进行小幅翻身。先执行每8小时一次的翻身实验，一旦稳定，则重新开始常规的体位调整。（SOE=C；SOR=）压疮的预防37特殊群体—老年患者使用医疗器械推荐意见：1.使用医疗器械要考虑到使用的老年人有压疮风险。（SOE=C；SOR=）2.考虑使用预防性敷料，以预防医疗器械相关的压疮。（SOE=C；SOR=）压疮的预防38特殊群体—手术室患者推荐意见：1.要考虑到手术患者有特殊风险因素，包括：•术前制动时间；•手术持续时间；•术中低血压、低体温；•术后次日活动能力低。（SOE=C；SOR=）压疮的预防39特殊群体—手术室患者推荐意见：2.所有经评估压疮高风险的患者，均要使用高性能的支撑面手术台。（SOE=C；SOR=）3.患者的体位摆放方式要利于压疮预防（SOE=CSOR=）4.确保足跟不和床面接触，膝部摆放于轻度屈曲位。（SOE=C；SOR=）压疮的预防40推荐意见：5.记录手术期间患者体位和受压部位。（SOE=C；SOR=）6.手术前、后体位应不同于手术期间的体位，同时采取压力再分布措施。（SOE=C；SOR=）特殊群体—手术室患者压疮的预防41推荐意见：1.根据患者意愿、舒适度和耐受力，调整患者体位和支撑面。（SOE=C；SOR=）使用压力再分布床垫至少每4小时一次，常规床垫上每2小时一次。（SOE=B；SOR=）3.记录翻身和体位调整情况，以及影响到上述决策的因素（如患者意愿或医疗需要）。（SOE=C；SOR=）特殊群体—姑息治疗患者压疮的预防42特殊群体—姑息治疗患者压疮护理1.考虑患者及重要关系人的意见。（SOE=C；SOR=）2.压疮处理目标：保持舒适、减轻伤口疼痛、控制伤口异味，至少每周评估记录压疮情况。（SOE=C；SOR=）压疮的预防43特殊群体—儿科患者推荐意见：•早产儿和幼儿以防止枕部压疮，选择一种与年龄相符的高性能支撑面（SOE=CSOR=）•若患儿接受了镇静治疗和辅助通气，则应频繁调整头部位置。（SOE=C；SOR=）压疮的预防44特殊群体—脊髓损伤患者推荐意见：1.收入急诊室后应根据有资质的专业人员的意见，尽快将患者从脊髓硬板处移下。（SOE=C；SOR=）2.分析坐姿与卧床的利弊，再结合患者身心健康情况做出综合衡量。（SOE=C；SOR=）压疮的预防压疮分期1.Ⅰ期压疮2.Ⅱ期压疮3.Ⅲ期压疮4.Ⅳ期压疮5.无法界定的阶段（不可分期）6.可疑深部组织损伤（2007年美国压疮管理协会）压疮创面的处理Ⅰ期压疮在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局部红斑，但皮肤完整压疮创面的处理Ⅱ期压疮表皮至真皮层部分缺失属于浅表型溃疡临床可以表现为破损、水疱（血清性）或浅溃疡压疮创面的处理Ⅲ期压疮全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织），未达骨骼、肌肉、肌腱虽然筋膜不受累，但可延伸至皮下筋膜临床上，压迫性溃疡外观上表现为伴有或不伴有潜行的开放性溃疡压疮创面的处理Ⅳ期压疮全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱、骨骼，常见潜行和窦道鼻梁、耳廓、枕部和足踝等处没有皮下组织，溃疡可能是浅层的压疮创面的处理不可分期压疮全层皮肤缺失，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖只有彻底清创后才能测量伤口真正深度，否则无法分期压疮创面的处理可疑深部组织损伤局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱（充血性）伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃压疮创面的处理压疮分期分期定义Ⅰ期完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变红的情况，但其肤色或许与周围的皮肤不同。Ⅱ期表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基地的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开/破裂的满含血清的水泡。Ⅲ期全层皮肤缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破