压疮危险评估与预防

普外科：刘金容2015-5-14压疮危险评估与预防主要内容三一压疮概念更新二压疮危险评估和预防临床病例分析压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求，治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。在老年住院患者中，压疮发生率为10-25%，发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。一、压疮概念更新传统定义：压疮又称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮基本概念更新2007年美国国家压疮专家组最新定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。2007年更新的定义中：明确提出压力、剪切力或摩擦力的联合作用是形成压疮的主要原因，即所谓的“三力合说”。压疮基本概念更新☆骨隆突处的剪切伤和摩擦伤也归类于压疮！×=力的强度时间压疮产生压疮产生方程式压疮基本概念更新☆重视长期卧床者局部所受低压力压迫Pathophysiology病理学Softtissueiscompressedbetweenbonyprominenceandexternalsurfaceforaprolongedperiodoftime.软组织长期受压于骨骼隆突与外部硬面之间1.Unrelievedpressure未被释放的压力2.Vesselscompress血管受压3.Can’tdeliverOxygenandNutrition无法输送氧气和营养4.Ulcerforms形成溃疡压疮基本概念更新垂直性压力毛细血管的内压32mmHg是压疮形成的极限压疮基本概念更新压疮分期概念更新Ⅳ期压疮Ⅲ期压疮Ⅱ期压疮Ⅰ期压疮组织损伤的可疑深度难以分期的压疮压疮分期概念更新组织损害的可疑深度皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮分期概念更新进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损害可能难以检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤情况会更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。压疮分期概念更新尾骶部褐色可疑深度损伤实例☆可疑深度压疮须在完成清创后才能准确的分期压疮分期概念更新Ⅰ期压疮在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。☆如何判断压之不褪色红斑？压疮分期概念更新☆为何不主张按摩皮肤？指压不消失;≥30分钟损伤血管、皮肤Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，在临床上表现为粉红色擦伤、完整的或开放的/破裂的充血性水疱或者表浅溃疡。压疮分期概念更新Ⅲ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱尚未暴露外，可见皮下组织、有坏死组织脱落，但坏死组织深度不明。☆臀部与踝部Ⅲ期压疮压疮分期概念更新Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行和窦道。☆潜行与窦道？潜行窦道压疮分期概念更新难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。尾骶部（黑痂覆盖）清创后1个月评估为Ⅳ期压疮压疮分期概念更新进一步描述:只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。如果髁部或足跟的焦痂稳定的（干燥、粘附牢固、完整，且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物的）屏障，不应去除。压疮分期概念更新压疮的发生率在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48%脊髓损伤病人发生率为25-85%住院老年人的发生率为10-25%一般医院的发生率3-14%患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮最重要的是预防！！！压疮增加了治疗费用、住院时间和死亡率压疮病人的护理量增加50%压疮评估目的评估患者发生压疮的所有危险因素判断其发生危险的程度采取相应的护理措施提高压疮预防的有效性及护理质量Braden评分表应用指南二、压疮危险评估首次评估：所有患者入院后当班护士在本班内完成评估；卧床、坐轮椅、大小便失禁、营养不良、病危、病重、意识不清、特级、一级护理病人在入院2h内完成评估；一问二视三查四论五断一问评估方法询问患者或家属其原发病、饮食、二便二视评估方法观察患者意识、疼痛刺激反应三查评估方法检查皮肤完整性、弹性、温度觉、痛觉四论分析讨论患者主要问题及Braden评分五断判断压疮发生危险性评估方法美国健康保健政策与研究署、欧洲压疮专家组在压疮预防临床实践指南中一致推荐使用Braden评分表做为评估压疮危险的有效工具。压疮危险评估工具----Braden评分表Braden评估表得分结果：15-16分表示处于轻度危险中13-14分表示处于中度危险中＜=12分表示处于高度危险中知觉感受完全受限1非常受限2微受限3无缺损4潮湿持续潮湿1潮湿2有时潮湿3很少4活动限制卧床1可坐椅2偶尔行走3常行走4可动性完全无法活动1非常受限2轻微受限3未受限4营养非常差1可能不够2足够3非常好4摩擦力和剪力存在问题1潜在问题2无明显问题3Braden评分表总分为23分，分数越低发生压疮的危险性越高☆年龄大于70岁者轻度危险标准放宽至17分☆年龄80岁以上或全身严重水肿或舒张压低于60mmHg者列入比评估高一级别危险水平Braden评分表概述再次评估：ICU患者和首次评分结果=12分者需每日评估；手术后、长时间操作后、慢性病患者、评分结果13-14分者每隔72小时复评1次；15-17分每周复评一次；病情变化时需随时评估Braden评分表应用指南预防措施轻度危险15-16分中度危险13-14分高度危险12分已有压疮翻身频度1次/2-4h1次/2h1次/1-2h1次/1-2h活动计划酌情根据病情制定根据病情与医生共同制定根据病情与医生共同制定减压装置酌情气垫床气垫床+敷料专业处理Braden评分频度每周1次3天1次每日1次每日1次告知患者或家属告知告知告知并签名告知并签名上报报告伤口骨干护士报告护士长和经治医生逐级报告至护理部逐级报告护理部压疮预测和预防技术流程2体位摆放1减压设施应用4增加护理人力3应用新制度指导原则主要预防措施主要预防措施1减压设施应用（1）减压装置全身减压装置：防压疮床垫、交替性减压气垫床、医用喷气气垫床、高密度海绵床垫。减压设施应用局部减压装置：局部减压敷料、局部减压垫、手术体位垫减压设施应用局部使用减压敷料正确方法减压设施应用减压设施应用2培训体位摆放对卧床时间白天超过50%、Braden评分≤12分、有意识障碍、没有能力或因病情治疗需要不能自主变换体位的患者均需制定体位变换的计划。30度侧卧位原理以及翻身操作流程培训体位摆放祁静等.南京军区南京总医院患者变换体位实践指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：914~915.王志燕等在分析比较老年卧床患者侧卧30°与侧卧90°预防压疮的效果显示王志燕,老年卧床患者侧卧30°与侧卧90°预防压疮效果的对比【J】解放军护理杂志200711,24(11B)18-19培训体位摆放30度卧位的原理增加了身体与床面的接触面积减轻或避免了骨隆突部位受压更加安全舒适培训体位摆放我国大陆地区压疮预防误区认为院内压疮发生率应该为零，发生压疮即是可耻的，难免性压疮是可以免责的。☆为何不能使用圆环状加压装置、涂抹爽身粉？压疮预防×√马蹄形垫子不阻断血流圈形垫子使中央的组织血流量减少×新制度：压疮预警管理流程一评：入院2小时内或病情变化时二告：小于12分告知患者家属并签字，告知经管医生三报：当日报告护士长，24小时内报告护理部四防：采取正确的预防措施五录：做好护理动态记录压疮预警管理核心技术流程存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU采取措施的病人只有38.2%会发生PU国外文献报道ChanEY,TanSL,LeeCK,LeeJY：Prevalence,incidenceandpredictorsofpressureulcerinatertiaryhospitalinSingapore.JWoundCare2005;14:383-384.压疮预防1病例分析一（1）病例摘要患者，李某，女，75岁，于2010年5月6日因心慌、气促，咳嗽、咳痰5日入院。神志清楚、二便正常、全身无水肿、食欲欠佳。入院诊断：风湿性心脏病，心功能Ⅲ级；肺部感染。予以高坐位、强心、利尿、抗感染及对症支持处理(输液时间大于7小时)。四、临床实例分析（2）Braden评分感知：患者意识正常潮湿：患者心功能Ⅲ级，出汗活动能力：患者每日卧床输液时间大于7小时移动能力：患者高坐位营养摄入：食欲欠佳,可能不足摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力病例分析一计4分计3分计3分计3分计2分计2分（3）结果判断Braden评分总分为17分，判断为压疮发生的轻度危险病例分析二（4）采取措施入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的轻度危险，24h报告伤口骨干护士。2h－4h翻身一次(翻身卡）。护士站有标识。每周复评记录一次。2病例分析二病例分析二（1）病例摘要患者，陈某某，男，15岁，于2010年6月4日因高处坠落后左上腹疼痛1小时入院。神志清楚、大小便正常。入院诊断：外伤性脾破裂。予以严格卧床休息、制动、禁食及对症支持处理。（2）Braden评分感知：患者意识正常潮湿：患者为正常大、小便活动能力：患者活动受限，卧床移动能力：不能自主更换体位营养摄入：患者禁食摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力病例分析二计4分计4分计1分计1分计1分计2分（3）结果判断Braden评分总分为13分，判断为压疮发生的中度危险病例分析二（4）采取措施病例分析二■入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的中度危险，24h内报告护士长和经治医生。■使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者。■床旁及护士站有标识。■侧卧位时使用软枕，保持30°侧卧姿势。■每三天复评记录一次。患者孙某某，男，82岁，于2010年4月3日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、神志淡漠、二便失禁、全身重度浮肿入院。入院时尾骶部有一2×2=4cm2的黑色干痂，周围皮肤无破溃。因尿失禁给予留置导尿，因患者使用呼吸机辅助呼吸时，极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予留置鼻胃管。3病例分析三（1）病例摘要（2）Braden评分感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大部分感觉能力受限潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁活动能力：患者活动受限，卧床移动能力：不能自主更换体位营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力病例分析三计1分计2分计1分计1分计2分计2分（3）结果判断Braden评分总分为9分，判断为压疮发生的高度危险病例分析三（4）采取措施入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险，请家属在B评分表上签字，24h内报告护士长并签字。24h内上报护理部。B≤12患者评分≤12分护士报告护士长护士长指定人员上报学组病例分析三每班交接皮肤的清洁及预防压疮发展状况，并检查床单位的清洁及干燥情况每日评估计分一次病例分析三使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受压的部位。侧卧位时使用软枕，保持30°侧卧姿势。与医生沟通给予营养支持，并做好营养护理。病例分析三皮肤清洗温水40-45度、中性清洗液、勿用力、擦洗同时帮助患者进行关节运动，洗毕干燥皮肤涂抹润肤露。使用便洁袋。造口袋的使用病例分析三使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者。病例分析三小结通过本节课程的学习，什么是压疮，压疮的分期和评估。作为一个老龄化的国家，我们护理人员将迎接新的考验。压疮的评估和处理是灵活的，需要我们