指南解读甲状腺结节

《甲状腺结节诊治指南》要点解读临床指南指南的构成12甲状腺结节17个问题23条推荐分化型甲状腺癌37个问题49条推荐推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐。基于专家意见D反对推荐。基于专家意见E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利F强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyleClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle患病率•触诊的检出率为3%-7%•借助高分辨率超声的检出率高达20%-76%•触诊发现的单发甲状腺结节，20-48%经超声确认为多发甲状腺结节ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle甲状腺结节概述.分类•单纯性结节性甲状腺肿•毒性结节性甲状腺肿•炎性结节：亚甲炎、桥甲炎•甲状腺囊肿：多为结节内出血或发生退行性变•甲状腺瘤：无功能、高功能腺瘤•甲状腺癌及转移癌ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle推荐1-1甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别推荐级别：A超声的作用5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。甲状腺结节的诊断•病史及体格检查•实验室检查—甲功、TSH、抗体等•核素显像•甲状腺彩超•甲状腺细针穿刺(FNABiopsy)•CT、MRI、PET推荐1-2所有甲状腺结节患者，均应检测血清TSH水平。推荐级别：A超声的作用研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者推荐1-3不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性。推荐级别：F超声的作用多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等推荐1-4不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测。推荐级别：I超声的作用血清Ct100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低。推荐1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。推荐级别：A超声的作用推荐1-6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。推荐级别：C超声的作用颈部超声特点与结节的良恶性实性低回声结节结节内血供丰富（TSH正常情况下）结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节提示良性提示恶性甲状腺结节钙化形态沙粒样钙化弧形钙化粗钙化推荐1-7直径≥1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。推荐级别：A超声的作用推荐1-8不建议将CT、MIR、18F-FDGPET显像作为评估甲状腺结节的常规检查。推荐级别：E超声的作用18F-FDG：18F-2-脱氧-葡萄糖ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyleClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyleClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyleClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle推荐1-9术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检(FNAB)是敏感度和特异度最高的方法。推荐级别：AFNAB的作用FNAB鉴别结节的良恶性阳性预测值阴性预测值灵敏度特异度98.1%55.2%68.5%96.8%临床评估FANB适应证强度根据超声检查结果及病史，行FNAB适应证的强度单纯囊性海绵状混合性(囊/实性)实性低回声结节1cm微小钙化、边界不清淋巴结肿大包膜外受累高危病史高危US表现实性低回声结节1cmAACE,ETA,AME,EndocrinePractice2010,16(S1):1-43AACE/ETA/AME甲状腺结节指南推荐1-10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。推荐级别：BFNAB的作用FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0-3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤本指南建议采用的FNAB结果判定推荐1-11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。推荐级别：CFNAB的作用推荐1-12多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。推荐级别：C结节随访推荐1-13体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。推荐级别：B结节随访结节随访推荐1-14符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。推荐级别：B良性结节手术治疗手术治疗甲状腺结节①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。•因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证良性甲状腺结节的手术原则为：•在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。•内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一推荐1-15手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。推荐级别：A良性结节手术治疗推荐1-16良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。推荐级别：E良性结节手术治疗推荐1-17不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。推荐级别：E良性结节治疗推荐1-18131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。推荐级别：A131I治疗良性甲状腺结节推荐1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。推荐级别：B131I治疗良性甲状腺结节推荐1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。推荐级别：A131I治疗良性甲状腺结节成人甲状腺结节临床评估和处理流程谢谢