基础胰岛素应用

《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用——中国专家指导建议》解读12345CONTENTS目录前言基础胰岛素的种类及特点基础胰岛素的临床使用方案基础胰岛素在特殊人群中的应用总结及展望1前言胰岛β细胞功能随着T2DM病程进展进行性减退02040100–46–10–8–6–20248060–128诊断后时间（年）β细胞功能(%,HOMA-B)UKPDS研究结果：诊断时患者50%的β细胞功能已经丧失诊断前β细胞功能推算JAMA.2003May7;289(17):2254-64.胰岛素替代疗法是T2DM控制高血糖的有效方法HbA1c（%）基础基础预混基础+餐时预混基础+餐时其他胰岛素治疗方案人胰岛素胰岛素类似物JIetal.BMCPublicHealth2013;13:602•OADs控制不佳T2DM患者起始胰岛素治疗，各治疗组HbA1c均有显著改善。基础胰岛素是权威指南共同推荐的胰岛素起始方案指南推荐的胰岛素起始治疗方案基础胰岛素何时起始基础胰岛素2013CDS√2种口服药联合治疗而血糖仍不达标（HbA1c7%）者，可加用胰岛素治疗2016ADA/EASD√1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c7%）者，即可加用基础胰岛素治疗2016AACE/ACE√1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c≥7.5%）者，即可加用基础胰岛素治疗CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院•基础胰岛素可有效控制基础血糖、低血糖风险较小，使用方便，患者依从性好，是起始胰岛素治疗的理想方案。中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中国糖尿病杂志2014;8:2-42.DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S1-106.2016AACEGuideline.EndocrinePracticeVol22No.1January2016.中国T2DM起始基础胰岛素的现状存在多种问题中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗较晚起始基础胰岛素剂量偏低，且在起始治疗后剂量调整不足是导致起始胰岛素治疗后血糖控制不满意的重要原因JiL,etal.DiabetesTechnolTher.2015Oct;17(10):735-44.JournalofDiabetes3(2011)208–216•FINE研究：胰岛素没有剂量优化影响达标率•ORBIT研究：中国T2DM患者起始胰岛素治疗时，平均HbA1c已达9.6%规范基础胰岛素在临床中的合理使用•为规范基础胰岛素在临床中的合理应用，我国内分泌临床专家基于循证医学证据，共同制定了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》，以供临床参考。纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-8.2基础胰岛素的种类及特点基础胰岛素的分泌特点和作用机理•在生理非进食状态下，胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，约占胰岛素全天分泌总量的50%。•基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出，控制基础血糖。•经皮下注射的外源性基础胰岛素具有和内源性基础胰岛素相似的特性，能模拟正常人体的生理性基础胰岛素作用。(基础胰岛素的种类及其特点种类起效时间（h）峰值时间（h）持续时间（h）特点中效胰岛素（NPH）2.5~3.05~713~16作用曲线具有峰值，作用时间短，变异性较大，低血糖发生的风险相对高长效胰岛素（PZI）3.0~4.08~10长达20作用曲线具有峰值甘精胰岛素2.0~3.0平稳，无显著峰值长达30平稳，无显著峰值，减少低血糖风险，作用时间长，每日注射1次地特胰岛素2.0~3.0平稳，无显著峰值长达24平稳，无显著峰值，作用时间长，每日注射1次或2次纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-8.甘精胰岛素能更好地模拟生理性基础胰岛素分泌每小时均值皮下注射后的时间（小时）葡萄糖利用率(mg/kg/min)30012345602010甘精胰岛素(n=20)*葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反映胰岛素的作用4-6hr峰值2-3hr达到稳定14－16hr24hrAdaptedfrominsulinglargineEMEASummaryofProductCharacteristics.2002.•甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物，在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰，能更好地模拟生理性胰岛素分泌，皮下注射后形成细微沉淀物，其中的多聚体在皮下持续缓慢释放，24小时平稳无峰，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基础胰岛素。3基础胰岛素的临床使用方案基础胰岛素的常见临床使用方案口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素基础胰岛素常见方案口服降糖药+基础胰岛素适用人群临床使用建议口服降糖药+基础胰岛素适用人群适用人群•高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者•口服降糖药规范治疗血糖控制仍未达标者•部分正在接受预混胰岛素治疗的患者适用人群一：高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者伴明显高血糖症状新诊断高血糖T2DM患者FPG＞11.1mmol/L，或HbA1c＞9%*同时满足以下条件血糖较高的T2DM患者采用OADs+基础胰岛素治疗显著改善血糖控制汪敏,薛耀明,高方.等.中国糖尿病杂志.2009;17(5):374-376.-5.94-4.88-8-7-6-5-4-3-2-10甘精胰岛素组OAD组*P0.05HbA1c降幅（%）HbA1c降幅77.810010064.77581.30204060801004W8W12W甘精胰岛素组OAD组血糖达标率（%）血糖达标率*一项随机试验，纳入36例HbA1c9.0%的新诊断T2DM患者随机分为两组，每组18例，分别使用甘精胰岛素或格列美脲联合二甲双胍治疗，疗程12周，对其在治疗前后血糖控制情况及胰岛B细胞功能进行自身及组间比较。**组间比较P0.05血糖较高的T2DM患者采用OAD联合基础胰岛素β细胞功能显著改善，血糖缓解率更高MuPW,,etal.DiabetesMetabResRev.2012;28(3):236-240.一项随机对照临床试验，纳入129例FPG≥9.0mmol/L和HbA1c≥9.0%的新诊断T2DM患者，随机分为甘精胰岛素+OAD组(n=59)或OAD组(n=70)治疗。血糖控制到正常水平且维持三个月后停药，仅采取饮食和运动控制。随访1年，观察两种治疗方案对血糖控制情况及胰岛B细胞功能的影响。结果显示，甘精胰岛素+OAD组胰岛功能和血糖缓解率显著高于OAD组。2.172.110123甘精胰岛素组+OAD组OAD组*P=0.03胰岛功能lg(HOMA-B)胰岛功能(HOMA-B)020406080100120123456甘精+OADOAD036912月血糖缓解率（仅采取饮食和运动控制，血糖在正常范围的比例）*P0.05缓解百分比（%）甘精+OADOAD缓解例数58674546343326222214适用人群二：口服降糖药规范治疗血糖控制仍未达标者规范治疗3个月以上血糖未达标口服药治疗T2DM患者1~2种口服降糖药（超重或肥胖患者1~3种口服降糖药）*同时满足以下条件OAD失败后起始基础胰岛素治疗可显著改善HbA1c不同种OAD(1、2、≥3)治疗失败后起始胰岛素治疗，三组的HbA1c都显著降低，其中继续使用胰岛素的患者HbA1c下降最显著，中断胰岛素治疗的患者HbA1c下降幅度最小。-1.33-1.05-0.86-1.57-1.22-0.94-1.06-0.8-0.69-1.8-1.6-1.4-1.2-1-0.8-0.6-0.4-0.20HbA1c平均下降水平(%)3组HbA1c平均下降幅度全部患者继续胰岛素治疗患者中断胰岛素治疗患者数据分析了美国管理的IMPACT数据库，评价真实的胰岛素起始的疗效和安全性，随访OAD治疗失败后起始胰岛素治疗后一年随访的结果。共71988例患者纳入统计分析。从基线到1年随访HbA1c的平均下降百分比（包括继续和中断使用胰岛素治疗的患者）1OAD,N=3293;2OADs,N=5397;≥3OADs,N=4945。基础胰岛素在3组中的占比：甘精胰岛素68.9%-76.4%,地特胰岛素11.9%-14.5%,NPH9.0%-19.0%,缓释/长效胰岛素1%。LevinPAetal.JManagCareSpecPharm.2015;21(12):1172-811OAD2OADs≥3OADs15项研究汇总分析显示OAD控制不佳起始基础胰岛素能有效控制血糖•对15项随机对照研究进行的汇总分析提示，使用二甲双胍/或磺脲类药物血糖控制不佳的T2DM患者，起始基础胰岛素治疗后，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖发生的风险。OwensDR,TraylorL,DainMP,etal.DiabetesResClinPract.2014Nov;106(2):264-74.适用人群三：部分正在接受预混胰岛素治疗的患者频繁发作低血糖依从性差血糖控制不佳接受预混胰岛素治疗的T2DM患者（低于50U/d）*满足以下条件之一每日2次预混胰岛素注射预混胰岛素控制不佳转为OAD+甘精胰岛素血糖控制明显改善HbA1C≤7％HbA1C≤7.5％FPG＜6.0mmol/L甘精组比例(%)19.242.162.1YangW,etal.CurrMedResOpin.2012Apr;28(4):533-41.•16周、多中心、单臂、开放、前瞻性研究。纳入年龄35-75岁，病程10年且至少使用3个月预混+1-2种OADs（二甲/磺脲/格列奈类/α糖苷酶抑制剂）血糖控制欠佳；HbA1c在7.5%-11.0%；FPG≥6.7mmol/L；预混胰岛素日剂量≤50IU的T2DM患者共313例•观察治疗16周后，A1c控制情况和FPG改善情况、A1c≤7.0%达标率和/或FPG≤6.0mmol/L比例、低血糖发生率及患者治疗满意度和依从性预混胰岛素控制不佳转为OADs+甘精胰岛素有效控制FPG且胰岛素用量更少转换治疗后，FPG水平随剂量调整进行性下降并维持较低水平•治疗结束时，甘精平均剂量为27.61U（0.39±0.13U/kg）较原平均预混剂量33.45IU，节约17%胰岛素用量YangW,etal.CurrMedResOpin.2012Apr;28(4):533-41.预混胰岛素控制不佳转为OADs+甘精胰岛素患者治疗满意度显著提升问题得分均值变化P值1.您对现在的治疗满意度如何？1.80.0012.您近来是否感到血糖高得无法接受？-1.80.0013.您近来是否感到血糖低得无法接受？-0.40.0014.您近来是否觉得治疗很方便？1.80.0015.您近来是否觉得治疗很灵活？1.70.0016.您对自己糖尿病状态的了解令您满意吗？1.70.0017.您是否会向其他患同类糖尿病的人推荐这种治疗？1.70.0018.继续这种治疗您的满意程度如何？1.70.001项目2、3的得分越低满意度越高，其余得分越高满意度越高DTSQ满意度评分表(0~6)YangW,etal.CurrMedResOpin.2012Apr;28(4):533-41.口服降糖药+基础胰岛素适用人群临床使用建议第一步：如何起始？个体化地设定起始剂量糖尿病患者人群特点基础胰岛素起始剂量有明显高血糖症状患者通常0.1-0.3IU/kg/天；肥胖患者或HbA1c8%时，可0.2-0.3U/kg/天起始OAD治疗血糖控制不佳的患者从预混胰岛素转换HbA1c≤8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量x0.6HbA1c8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量x0.8•口服药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整0.1-0.3U/kg低剂量起始，补充生理性基础胰岛素缺乏•在生理非进食状态下胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，占胰岛素全天分泌总量的50%，大约~20U•因此对于60kg的患者，起始剂量在0.1-0.