第八章精神障碍的药物治疗

第八章精神障碍的药物治疗精神障碍是指在各种因素的作用下（包括各种生物学因素、心理因素和社会因素等)造成大脑功能失调，出现感知、思维、情感、行为、意志、智力等精神活动的异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病。本章主要介绍常见的精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗。第一节精神分裂症精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征。临床主要表现为阳性症状如幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱及失控等和阴性症状如思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退等。根据临床现象学特征，可分为偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未分化型、其他型；根据临床症状，可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型以阳性症状为主要临床表现，Ⅱ型以阴性症状为主要临床表现。精神分裂症的治疗主要包括三方面，即药物治疗、心理治疗和社会康复治疗。以药物治疗为主，特别是在疾病的急性期；心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分，可以帮助患者改善精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性、改善人际关系，特别是在恢复期给予心理解释，可改变其病态认知，提高重返社会的能力；社会康复治疗应尽量采用各种条件和措施使患者的精神活动，特别是行为得到最大限度的调整和恢复，能良好地回归社会。【药物治疗原则】学习目标学习目的指导精神障碍患者合理用药。知识要求掌握精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；熟悉精神分裂症、心境障碍、焦虑症的治疗药物作用、药物相互作用；了解精神分裂症、心境障碍、焦虑症的一般治疗原则。能力要求学会制定和评价精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗方案。精神分裂症的治疗以抗精神病药物治疗为主，对出现的抑郁情绪、躁狂状态、睡眠障碍可合并使用抗抑郁药、心境稳定剂、镇静催眠药作为辅助治疗。抗精神病药物治疗的原则是：①药物选择原则：根据临床症状、药物作用特点、药物不良反应、患者个体特征等选用第一代或第二代抗精神病药物；②单一药物治疗原则：一般主张采用单一药物治疗；③换药与合并用药原则：单一药物治疗无效者，可换用或合并使用另一类化学结构或作用机制不同的药物，作用机制相同的药物原则上不宜合用；④缓慢加减药物剂量与安全原则：一般从小剂量开始，缓慢加量，2周左右加至治疗量，待病情缓解后，逐步减少剂量至维持量，一般情况下不能突然停药；加减剂量应缓慢，须密切观察，正确评价疗效，注意药物不良反应并及时处理，保证安全；⑤个体化用药原则：药物种类、剂量和用法均应注意个体化；⑥早发现、早治疗原则：发现越早，治疗的针对性越强，预后越好，故一旦明确诊断，应及早开始用药；⑦全程治疗原则：包括急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。实例分析患者，男，60岁。29岁时无明显诱因首次发病，认为有人在他的自行车上安装了窃听器，在火车上、路上、理发店里到处有暗探在监视他，单位领导、同事、妻子、女儿、公安局都故意与他作对，要加害他，把铝质瓶盖放在自己头顶上认为可以隐身，用手势与别人交流思想，诊断为偏执型精神分裂症，开始用药物治疗。口服氯丙嗪300mg/d，半年后患者的症状有所减轻，后听说氯丙嗪对记忆力有影响，自行停药，不久病情复发；口服奋乃静6~10mg/d，用药10年后再次自行停药，2个月后病情复发，第一次住院治疗；开始口服舒必利300mg/d，逐渐增至1200mg/d，2个半月后以临床治愈的疗效出院，3年后，患者自行减药至每晚服400mg，1年后病情复发，第二次住院治疗；口服舒必利1200mg/d，医生考虑到患者已达临床治愈水平，将舒必利减至800mg/d，10个月后病情复发，将舒必利的用量恢复至1200mg/d，治疗1月余后，又达临床痊愈水平，经试出院观察，以临床治愈的疗效出院，半年后，患者又自行减药，4年后减至400mg/d，5年后减至300mg/d，病情复发，第三次住院治疗；给予氟哌啶醇5mg肌内注射，敌对症状改善后改为口服舒必利1200mg/d，半年后以临床治愈的疗效出院。分析：①本例患者的症状以阳性症状为主，治疗可选用第一代或第二代抗精神病药；②本例患者多次复发，在药物选择上可参考既往用药史，前两次住院均应用舒必利治疗而使病【治疗药物的选用】1．抗精神病药物的分类、作用和特点抗精神病药物可按化学结构和作用机制分类。按化学结构可分为：①吩噻嗪类；②硫杂蒽类；③丁酰苯类；④苯甲酰胺类；⑤二苯二氮zaozi001类；⑥其他类。根据作用机制可分为第一代和第二代抗精神病药物。第一代抗精神病药物又称典型抗精神病药物，主要通过阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮层通路多巴胺D2受体而发挥抗精神病作用，以改善阳性症状和控制兴奋、躁动为主，不良反应较明显，尤其是锥体外系反应和催乳素水平升高等，代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等；第二代抗精神病药物又称非典型抗精神病药物，主要阻断脑内5-HT2受体和D2受体，除对阳性症状有效外，对阴性症状、伴发的抑郁症状、认知障碍等也有明显改善作用，较少引起锥体外系反应和催乳素水平升高等不良反应，故更适用于首发患者、阴性症状明显患者、伴有明显抑郁症状的患者、对药物耐受性差的老年患者、儿童以及青少年患者、身体状况差或伴有躯体疾病的患者，代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。第一代抗精神病药物可进一步按作用强弱分为低效价和高效价两类。低效价者以氯丙嗪为代表，镇静作用强、抗胆碱作用明显、对心血管和肝脏毒性较大、锥体外系不良反应较小、治疗剂量较大；高效价者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系较大、治疗剂量较小。常用抗精神病药物的作用特点及剂量范围（见表8-1）。表8-1常用抗精神病药物的分类、特点、剂量情缓解出院，故第三次住院仍选用舒必利；但由于舒必利无镇静作用，针对患者对医护人员采取对立态度，对治疗不合作，故先给予氟哌啶醇肌内注射，后改为口服舒必利；③通过本例患者每次减药、停药后病情均复发的现象，可以认识到要维持已取得的药物疗效，必须坚持服用适宜剂量作为维持治疗，所以第三次出院后应对患者及其家属进行耐心的用药指导，争取他们的合作。分类药物效价镇静降压抗胆碱锥体外系反应剂量（mg/d）第一代吩噻嗪类氯丙嗪1高高中中200~600奋乃静10低低低中8~50氟奋乃静50低低低高2~20三氟拉嗪10低低低高5~40硫利达嗪0.7高高高低200~6002．抗精神病药物的选择应综合考虑临床症状特点、药物作用特点、药物不良反应、患者个体因素、经济因素等来选择合适的抗精神病药物。①以幻觉、妄想等阳性症状为主要表现的患者，可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪等，也可选择第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、氯氮平、喹硫平等，两类药物对阳性症状的疗效相当；②以淡漠退缩、主动性缺乏等阴性症状为主要表现的患者，首选第二代抗精神病药物，也可选择第一代抗精神病药物的舒必利、氟奋乃静、三氟拉嗪等，大量临床研究证实第二代抗精神病药物对阴性症状的疗效优于第一代抗精神病药物；③以兴奋、激越为主要表现的患者，选用有镇静作用的第一代抗精神病药物如氟哌利多醇、氯丙嗪肌内注射或第二代抗精神病药物口服合并苯二氮zaozi001类药物注射；④伴有抑郁症状的精神分裂症患者，宜选用第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、氯氮平、喹硫平或第一代抗精神病药物如舒必利、硫利达嗪，若单用抗精神病药物不能完全改善抑郁症状时可合并使用抗抑郁药物；⑤伴有躁狂症状的精神分裂症患者可首选第二代抗精神病药物，也可选择第一代抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪等，若治疗无效可合并使用心境稳定剂如碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平；⑥以紧张症状群(木僵状态)为主的患者，首选舒必利静脉滴注或肌注，3~5d内用至治疗剂量(200~600mg/d)，持续1~2周，若治疗有效则继续口服舒必利或第二代抗精神病药物；⑦精神分裂症复发患者在药物选择上可参考既往用药史，首选既往氟奋乃静癸酸酯50低低低高12.5~50/2周硫杂蒽类氯普噻吨1高高中中50~600氟哌噻吨50低低低高5~40丁酰苯类氟哌啶醇50低低低高6~40氟哌啶醇癸酸酯50低低低高50~200/2周五氟利多20低低低高20~120/周苯甲酰胺类舒必利1低低低低200~800第二代二苯二氮zaozi001类氯氮平1高高高低100~450奥氮平中中中低5~20二苯硫氮zaozi001类喹硫平高高低低300~800苯丙异zaozi002唑类利培酮100低中低中2~6治疗反应最好的药物和有效剂量，也可适当增加药物剂量，若治疗有效则继续治疗，若治疗无效则可换用其他抗精神病药物。3．给药方法的选择主要根据患者合作程度和疾病严重程度选择不同的给药方法。一般情况下，对于合作的患者可选择口服给药，对病情严重、不合作或拒绝接受治疗的患者宜采用深部肌内注射，但不宜长期注射，病情稍加控制后改为口服。尽量不要静脉给药，如若必需，应严格限定剂量和疗程。不宜皮下注射。4．药物治疗分期通常分为急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。（1）急性治疗期：目的是尽快缓解阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后，并预防自杀及防止危害自身或他人的冲动行为的发生。该期药物剂量应充分，重点强调疗效，不能因为能耐受的药物不良反应而减小剂量或缩短疗程。根据各种药物的特点和常规推荐剂量，以获取最大疗效和最小不良反应为适宜剂量，争取最大限度地缓解精神症状，防止病情波动。抗精抻病药物的起效时间一般为2~4周，不应在短于4周时终止已开始的治疗，除非出现严重的、无法耐受的不良反应时，否则应避免频繁换药。急性期一般不建议使用长效制剂。急性期疗程一般为6~8周。（2）巩固治疗期：目的是巩固疗效，防止已缓解的症状复燃或波动，控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀，促进社会功能恢复，为回归社会做准备。该期用药原则上仍是应用急性期治疗有效的药物及其剂量。巩固期疗程一般持续3~6个月左右，慢性患者疗程可适当延长至6个月~1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物的有效剂量继续治疗，疗程1~2年。知识拓展难治性精神分裂症的治疗《中国精神分裂症防治指南》中建议，难治性精神分裂症首选第二代抗精神病药物氯氮平（也可试选用利培酮、奥氮平、喹硫平或注射长效抗精神病药物如氟奋乃静癸酸酯等)；或者合并使用抗精神病药和增效剂，如苯二氮zaozi001类药物、心境稳定剂或抗抑郁药；若上述治疗无效，采用电抽搐治疗。氯氮平是目前公认的唯一治疗难治性精神分裂症的药物,常规治疗剂量为200~600mg/d，疗程一般在3个月以上。氯氮平治疗时需特别关注白细胞减少的问题，治疗初期应每周复查白细胞，4周后可适当延长复查间隔时间。（3）维持治疗期：目的是预防和延缓精神症状复发，提高治疗依从性，恢复社会功能，回归社会。维持剂量约是治疗剂量的l/3~1/2，减量须缓慢。因给药剂量的减少，为长期服药的方便，可将给药次数改为每日1~2次，以提高治疗的依从性。若患者服药依从性差，可使用长效制剂，长效口服制剂五氟利多20~40mg，每周口服1次，长效注射制剂氟奋乃静癸酸酯25~50mg，隔周注射1次。维持期疗程的长短，因患者的不同情况而异。对于首发的、起病缓慢的患者，维持治疗时间至少需要2~3年；急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可相应较短；反复发作、经常波动或缓解不完全的患者，常需终身用药。【药物不良反应及防治】1．锥体外系反应（EPS）为最常见的不良反应，与抗精神病药物阻断黑质-纹状体通路的DA受体有关，主要有四种表现形式：（1）帕金森综合征：表现为肌张力增高、面容呆板（面具脸）、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等。一般在用药后数周或数月发生，女性比男性更常见。可加服中枢性抗胆碱药如苯海索2~12mg/d，使用数月后应逐渐停用。知识链接精神病人合理用药指导1．药物管理（避免藏药）：药物一定要由他人保管，不能交给发作期间或无自知力的病人，须按时按量给病人服药，看着病人服下后方可离去。应警惕病人将药藏于舌下、两颊、手指缝等地方，还应警惕病人将每次药量藏起来集中一次服下，以免发生意外。