2015年5月(消化科)常用抗焦虑抑郁剂的使用

抗抑郁焦虑药物的使用经验交流昆明医科大学附一院精神科康传媛消化科患者情绪症状的特点躯体不适主诉多常常伴有焦虑情绪抑郁症状无或轻可能伴有睡眠障碍抑郁症状为主TCA（三环类抗抑郁剂）：阿米替林、多塞平SSRI（选择性5-HT回吸收抑制剂）氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、艾司西酞普兰（来士普）SNRI（5-HT和NE回吸收抑制剂）度洛西汀（欣百达）、文拉法辛（怡诺思）NaSSA（NE及特异性5-HT抗抑郁剂）：米氮平黛力新焦虑症状为主TCA（三环类抗抑郁剂）：阿米替林、多塞平SSRI（选择性5-HT回吸收抑制剂）帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、艾司西酞普兰（来士普）SNRI（5-HT和NE回吸收抑制剂）度洛西汀（欣百达）、文拉法辛（怡诺思）NaSSA（NE及特异性5-HT抗抑郁剂）：米氮平黛力新药物选择需要考虑的因素消化系统症状是什么？（纳差、腹泻/便秘、疼痛）焦虑还是抑郁？哪个为主？是否存在失眠？是否有其他严重躯体疾病及药物相互作用？抗抑郁剂作用特点-1TCA（三环类抗抑郁剂）：便宜、效好、起效快、改善睡眠副作用：抗胆碱、心脏副反应、过量猝死SSRI（选择性5-HT回吸收抑制剂）服用方便、过量服用安全副作用：胃肠道症状（早期）、起效较慢（1-2周）SNRI（5-HT和NE回吸收抑制剂）对疼痛和各种非特异性躯体不适效果好、起效较快副作用：胃肠道症状（早期）、血压升高抗抑郁剂作用特点-2NaSSA（NE及特异性5-HT抗抑郁剂）改善胃口及睡眠、有一定抗胆碱作用（缓解腹泻、干呕、泛酸）副作用：增重、特发性水肿性、偶见可逆性WBC下降黛力新起效快、对轻-中度焦虑抑郁效果好、对躯体症状有一定效果一般使用副反应很少（心脏传导阻滞为禁忌症）、60岁以上不用、避免长期使用8舒肝解郁胶囊处方组成贯叶金丝桃（HypericumperforatumL.）又称贯叶连翘，国外称圣·约翰草（St.John’swort），属藤黄科金丝桃属植物；贯叶金丝桃已被证明能治疗轻中度抑郁，疗效与传统抗抑郁药相当。9贯叶金丝桃素作用机制St.John’sWortanditsActivePrinciplesinDepressionandAnxietyMüllerWE.2005激活非选择性阳离子通道（NSCCs）激活瞬时受体电位通道（TRP）升高细胞内Na+浓度降低转运体的驱动力非选择性抑制神经递质的再摄取非选择性阳离子通道瞬时受体电位通道突触囊泡H+DAECL-NE5-HTGABANa+Na+Na+Na+Na+GproteinAC刺五加Acanthopanaxsenticosus(Rupr.etMaxim.)Harms五加科植物。刺五加具有镇静、抗疲劳、促进细胞免疫和体液免疫等作用，临床上用于治疗神经官能症、神经衰弱、忧郁症等。10舒肝解郁胶囊处方组成根据患者症状选药腹泻：帕罗西汀、米氮平、TCA便秘：艾司西酞普兰、舍曲林疼痛及各种躯体症状：度洛西汀、文拉法辛、米氮平失眠：米氮平、TCA5-HT和NE参与了疼痛下行传导通路的调控TCA治疗糖尿病性周围神经痛Man-chunWong,etal.BMJ，ONLINEFIRST度洛西汀治疗糖尿病性周围神经痛Man-chunWong,etal.BMJ，ONLINEFIRST部分抗抑郁药对P450酶的影响肝药酶抑制盐酸氟西汀散片（百忧解®）盐酸舍曲林片（左洛复®）盐酸帕罗西汀片（赛乐特®）米氮平盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思®）草酸艾司西酞普兰片（来士普®）盐酸度洛西汀缓释胶囊（欣百达®）2D6强无或甚弱强无弱弱中1A2无无无无无无或甚弱甚弱3A4弱无或甚弱无或甚弱无无弱无2C19中无或甚弱无或甚弱无无弱无CYP2D6底物：镇痛药（曲马多、可待因）、抗精神病药（利培酮、氯氮平、硫利达嗪、匹莫齐特）、抗抑郁药（文拉法辛、帕罗西汀、氟西汀）、抗心律失常药（普罗帕酮、美西律、氟卡尼）、抗高血压药（异喹胍）、β受体阻滞药（美托洛尔、卡维地洛）、TCA（阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地西帕明）左洛复®说明书（2012年06月29日）；怡诺思®说明书（2012年08月02日）；赛乐特®说明书（2011年05月24日）赛乐特®肠溶缓释片说明书（2011年7月18日）；瑞美隆®说明书（2011.1.24）；来士普®说明书（2013年05月15日）；欣百达®说明书（2012年7月13日）；百忧解®说明书（2012年09月22日）；2006年抑郁障碍防治指南内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播注意事项指南一般要求首先单药治疗，但实践中联合用药多治疗有效后需维持3-4月（黛力新2-3月）所用用药均不可以骤然停用，需逐渐减量使用TCA监测心电图、SNRI监测血压（高剂量）、米氮平注意体重血糖血脂，呼吸功能障碍及重症肌无力不用安定类SSRI的使用先从半粒开始（如帕罗西汀10mg,老年人再减半）3-4天后加量(20mg)每个剂量观察1周左右，如无效再加量注意说明书允许的剂量范围文拉法新的使用青壮年：37.5mg早餐后服用x2天75mg早餐后服用x4天第二周：75mgbid第三周：视情况可以加至75mgtid（监测血压）老年人（高血压患者一般不选）剂量酌减加量速度宜慢度洛西汀使用经验青壮年：15mg与早餐同服x2天30mg与早餐同服x4天60mg早餐后服用x7天视情况可以加至60mgBID老年人（注意监测血压）15mg与早餐同服x2天30mg与早餐同服x4~8天必要时加至60mg/日米氮平的使用使用方便，一般一天一次，睡前给药一般成年人可从7.5mgqn开始，酌情渐加至15~30mg过量服用安全，药物相互作用小在改善睡眠、提高食欲方面比SSRI及SNRI有优势常见不良反应：嗜睡、头昏、体重增加、水肿、偶见白细胞减少（停药可逆）常用联合治疗方案1SSRI或SRNI：一般半片起（老年1/4片），早餐后服黛力新：1片早餐后服用艾司唑仑或阿普唑仑：1片睡前服用（视情况）常用联合治疗方案2SSRI或SRNI：一般半片起（老年1/4），早餐后服米氮平：7.5~15mg睡前服用，如效不佳可加至30mg艾司唑仑或阿普唑仑：1片睡前服用（视情况）常用联合治疗方案3SSRI或SRNI：早餐后服用（避免选用有2D6抑制作用的药物）阿米替林：12.5~25mg睡前服用（最大不超过50mg）艾司唑仑或阿普唑仑：1片睡前服用（视情况）适用于顽固失眠及腹泻、经济差且躯体情况较好的青壮年常用联合治疗方案1黛力新：1片早餐后服用舒肝解郁胶囊：早、晚各两粒艾司唑仑或阿普唑仑：1片睡前服用（视情况）（适合于焦虑和躯体症状较轻的患者）如患者同意，应尽可能转诊至精神科！Thanks!