病情评估

PowerPointTemplateGuidelines/20071病情评估PowerPointTemplateGuidelines/20072病情评估的概念患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动PowerPointTemplateGuidelines/20073病情评估的意义把握患者的基本现状和诊疗服务需求为制定适宜诊疗方案提供依据和支持为疾病存在的风险及预后提供预见性PowerPointTemplateGuidelines/20074病情评估的时间要求首次病程记录上级医师第一次查房用药及病情变化术前术后出院最后一次病程记录PowerPointTemplateGuidelines/20075病情评估的内容病情描述诊疗方法及效果风险预后PowerPointTemplateGuidelines/20076病情评估的表现形式表格普通表格专科评分表格如APECHII等病情记录基本情况合并症辅助检查结果诊疗方法及疾病转归阶段小结术前讨论术前小结出院小结PowerPointTemplateGuidelines/20077病情评估的范围患者病情评估的重点范围包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者PowerPointTemplateGuidelines/20078评审细则中关于病情评估的规定三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。PowerPointTemplateGuidelines/20079病情评估的范围及其重点环节一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准需收住院同意病情评估拒绝签字无需收住院门诊处方治疗PowerPointTemplateGuidelines/200710病情评估的范围及其重点环节二、住院病人主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）首次上级医师查房对患者进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准PowerPointTemplateGuidelines/200711病情评估的范围及其重点环节二、住院病人住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后，应及时评估转科病人：转科前及转科后PowerPointTemplateGuidelines/200712病情评估的范围及其重点环节二、住院病人手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估对应用新的诊疗技术的诊疗效果病情的阶段小结PowerPointTemplateGuidelines/200713病情评估的范围及其重点环节二、住院病人出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天PowerPointTemplateGuidelines/200714病情评估的范围及其重点环节对患者病情进行准确科学的评估对患者心理状况进行正确客观的评价，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要进行心理辅导的患者进行记录评估结果应告知患者或其授权委托人PowerPointTemplateGuidelines/200715病情评估的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握评分标准后处理抢救？留观本科治疗（中毒等）联系住院PowerPointTemplateGuidelines/200716病情评估时限要求普通患者：24h以内急诊患者：1h以内ICU患者：15min内，特殊情况除外PowerPointTemplateGuidelines/200717病情评估时限要求对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全PowerPointTemplateGuidelines/200718病情评估在病历中的体现首次评估结果填写“入院患者病情评估表”其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术知情同意书等）告知患者或委托人PowerPointTemplateGuidelines/200719病情评估在病历中的体现患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录）PowerPointTemplateGuidelines/200720病情评估在病历中的体现住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中PowerPointTemplateGuidelines/200721病情评估在病历中的体现对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录和上级医生同意出院病程记录中）PowerPointTemplateGuidelines/200722病情评估在病历中的体现入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中PowerPointTemplateGuidelines/200723病情评估在病历中的体现当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录）PowerPointTemplateGuidelines/200724病情评估在病历中的体现转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）PowerPointTemplateGuidelines/200725静脉血栓（VTE）的风险评估静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症，因此VTE的早期诊断至关重要。对疑似VTE的患者进行临床可能性预测成为VTE诊断策略的重要基础Wells预测评分是目前最常用的VTE预测工具因素分值预测因子既往DVT或PE病史1.5四周内有制动或手术史1.5活动期恶性肿瘤（治疗中、6个月内治疗过或缓解期）1症状咯血1体征心室率≥100bpm1.5DVT的临床表现与体征3临床判断除肺栓塞外其它诊断可能性小3分值肺栓塞的风险高危665％中危2－630％低危210％EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315分值肺栓塞的风险≥4likely4unlikelyPowerPointTemplateGuidelines/200727病情评估的理念所有的评估均是围绕病因及危险因素来进行，目的是为了诊断治疗服务