佛山轨道交通2号线一期工程2・7透水坍塌重大事故案例分析

佛山轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故——重大事故案例分析让世界更畅通2018年8月2018年2月7日20时40分许，由中交二航局组织施工的佛山市轨道交通2号线一期工程土建一标段（以下简称“TJ1标段”）湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线工地突发透水，引发隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失踪、8人受伤，直接经济损失约5323.8万元。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故地面坍塌范围东西向约65m，南北向约81m，深度约6m-8m，地面塌方面积约4192m2，坍塌体方量接近2.5万m3。事故过程18:1018:5218:5419:0319:4720:0320:3520:3620:38'49″20:4018:53广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故中交佛投公司中国交建中交二航局中交二航局装备分公司佛山铁投公司中铁二院中交第二勘设院广州轨道监理公司广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故参建企业投资监管、运营单位建设单位总承包单位TJ1标施工单位一分部：二航三公司二分部：二航南方公司盾构分部：二航装备分公司TJ1标项目部事故区间发包单位事故区间承包单位中交二航局三公司勘察单位设计单位监理单位华禹劳务公司中交三公局（北京）工程试验检测有限公司、武汉港湾工程质量检测有限公司事故区间劳务派遣单位第三方监测单位广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故事故应急处置18:52右线905环发生泄漏；19:03白班掘进班长张彬向地面监控室报告渗漏情况，盾构分部经理陈朝向项目部总工马超报告要求封路，并指派盾构分部总机电长郑礼杰下隧道组织堵漏；19:05马超安排工程部长向志鹏组织现场封路，并电话报告项目部经理陈春雷。张彬与晚班掘进班长郑俊杰交接，交待渗漏情况，郑组织用砂袋封堵，最低点抽排水。19:16向志鹏向燃气、供水等单位请求关闭相关管线。19:20陈春雷向EPC项目总经理戴振华报告，电话通知项目部书记刘敏到现场组织封路。19:22刘敏向公安交警部门报告，请求封路。19:25交警到达现场封路。19:40EPC总工杨铁泉、安全总监胡永宽、工程部经理张小熊、现场工程师吴银河进隧道查看，约20:23出隧道。19:47陈朝向陈春雷报告后带人进隧道指挥抢险堵漏。20:00开始关闭供水阀门，20:50完成。20:05开始关闭燃气阀门，21:58放散完成。20:35陈朝通知地面监控室切断洞内高压电，并向隧道内人员发出撤退指令，人员开始撤退。20:40地面突然发生坍塌。20:47佛山市政府总值班室收到市公安局110报告情况。20:50戴振华向中交佛投执行总经理梅继安电话报告。21:10梅继安到达现场。21:34佛山市政府要求禅城区和有关部门迅速察看处置。21:39盾构分部安全总监王军伟拨打119，请求消防救援。21:50佛山市副市长赵海到达现场勘察实地情况，研究下一步措施。随后市委书记等领导先后赶到现场组织指挥救援善后处置工作。21:52-22:25消防队伍陆续到场展开救援。23:50市领导在事故现场成立现场临时救援指挥部，全力开展救援工作。2:00省安监局副局长潘游到现场指导救援工作。7:21常务副省长林少春带队到现场指挥协调救援处置工作。10:43中国交建重庆隧道抢险救援队到场，协助消防救援。18:00原安监局监管二司司长唐琮沅率工作组到场指导救援工作。19:08消防队伍搜救出10具遇难者遗体，尚有1人失踪。。2:01消防队伍搜救出2名生还者（其中1名送医后抢救无效死亡）。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故事故直接原因事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中粗砂层，地下水具有承压性，盾构机穿越该地段时发生透水涌砂涌泥坍塌的风险高。盾尾密封装置在使用过程密封性能下降，盾尾密封被外部水土压力击穿，产生透水涌砂通道。涌泥涌砂严重情况下在隧道内继续进行抢险作业，撤离不及时。隧道结构破坏后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狭窄空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击，导致部分人员逃生失败，造成了人员伤亡的严重后果。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故事故间接原因1.中交二航局装备分公司安全生产主体责任不落实。2.中交二航局三公司安全生产主体责任不落实。3.中交二航局安全生产责任制落实不力。4.中交佛投公司对发包项目安全监督管理工作不力。5.广州轨道监理公司安全生产监理责任落实不到位。6.佛山铁投公司监管不力。7.华禹劳务公司安全生产管理不到位。8.佛山市、禅城区落实安全生产责任制不到位。9.佛山市交通运输局对城市轨道交通工程项目安全监管不力。10.佛山市国土和规划局（市轨道办）对城市轨道交通工程项目行政许可审批不严、综合协调督促不力。11.佛山市禅城区轨道办对城市轨道交通工程项目属地安全监管不严。12.佛山市公安消防局未严格履行有关法定监管职责。13.佛山市禅城区人力资源和社会保障局对用人单位日常巡视检查不力。14.佛山市安全生产监督管理局履职不到位，工作存在不足。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故1.中交二航局装备分公司安全生产主体责任不落实。①盾构施工安全风险管控不足，冒险组织抢险堵漏1；1..《佛山市轨道交通2号线施工监测TJ01标湖绿区间监测日报》（第264、265期的《地表沉降监测日报表》，监测单位为武汉港湾工程质量检测有限公司）：2018年2月6日、7日，事故发生段面19个监测点均有16个红色预警，表明该施工段面沉降严重；事发前，盾构机正好于粉砂、中砂、圆砾层交界的部位停机，且在盾构机盾尾垂直偏差十分异常的情况下仍冒险组织抢险堵漏。②未采取有效的技术和管理措施及时消除事故隐患2；2..针对右线盾构机在事发前已发生过多次盾尾漏浆、存在盾尾密封失效的事故隐患，虽然研究过堵漏措施和更换油脂、盾尾刷以及增配经验丰富的盾构司机等，但落实不到位。《安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。③未制定隧道坍塌应急预案，在涌水突泥应急预案中未明确紧急情况下撤人的时机和程序；④应急处置不当3，未严格执行项目部及盾构分部应急预案的规定4及时撤出作业人员5；3..《生产安全事故应急预案管理办法》第五条：生产经营单位主要负责人负责组织编制和实施本单位的应急预案，并对应急预案的真实性和实用性负责；各分管负责人应当按照职责分工落实应急预案规定的职责。第十二条：生产经营单位应当根据有关法律、法规、规章和相关标准，结合本单位组织管理体系、生产规模和可能发生的事故特点，确立本单位的应急预案体系，编制相应的应急预案，并体现自救互救和先期处置等特点。第三十九条：生产经营单位发生事故时，应当第一时间启动应急响应，组织有关力量进行救援…广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故4..《中交二航局佛山轨道交通2号线项目经理部盾构分部应急预案（暂行）》二、安全生产事故应急救援专项预案20.突发隧道透水、喷涌事故应急救援预案20.3应急救援处置措施2.……组织人员从安全通道或沿着墙壁向安全出口方向迅速疏散、撤离，同时现场负责人要清点人数，保证隧道内所有人安全撤离。《佛山市城市轨道交通2号线一期工程TJ1标生产安全事故专项应急预案》（预案编号：TJ1-ZXYA-2015）：第十三章、隧道涌水、突泥事故专项应急预案四、处置措施4.1出现征兆时处置措施：停止施工，安排洞内人员撤至安全地带……5..可以根据盾构机监控参数、视频信息、地面沉降等信息反映出的事故征兆，及时撤出作业人员。《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十六条：…事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员…⑤未按规定6落实安全生产责任制，未对除项目经理以外的其他岗位责任人员进行考核；6..《安全生产法》第十九条：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。⑥未按规定7向从业人员告知危险因素8、防范措施以及事故应急措施，进行安全技术交底；7..《安全生产法》第四十一条：…向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。《中交二航局安全生产教育培训和安全技术交底管理办法》第六章安全技术交底第二十七条：安全技术交底同施工技术交底同步分为项目总体交底、分部分项工程交底和工序交底。每项交底都要有书面交底材料记录。第二十九条：分部分项工程施工安全技术底的内容应包括：……（4）应急救援预案，监测监控要求等；…广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故8..隧道盾构掘进与管片拼装工作岗位存在的盾尾漏浆、喷涌和坍塌等危险因素。⑦违反有关法律规定9延长施工现场作业人员工作时间10；未按规定11严格督促盾构司机执行交接班制度，未及时纠正当班脱岗12等违章行为；9..《劳动法》第四十一条：用人单位由于生产经营需要，经与工会和劳动者协商后可以延长工作时间，一般每日不得超过一小时；因特殊原因需要延长工作时间的，在保障劳动者身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过三小时，但是每月不得超过三十六小时。《关于印发〈中交集团暨中国交建员工工作时间实施办法〉的通知》（中交股人发〔2016〕544号）第四条第一款第（三）项：综合计算工时工作制是针对因工作性质特殊，需连续作业或受季节及自然条件限制的部分员工，采用以月、季、年等为周期综合计算工作时间的一种工时制度，其平均日工作时间和平均周工作时间应与法定的标准工作时间基本相同。即全年平均不超过2000小时、每季度平均不超过500小时、每月平均不超过167小时。10..经调查，一名盾构司机2017年全年工作时间达到3944小时，一名劳务工人工作9个月工作时间达到2664小时，超过法律法规和中交建集团根据人社部函〔2016〕119号制定的《关于印发〈中交集团暨中国交建员工工作时间实施办法〉的通知》有关工作时间的规定。11..《安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度……《中交二航局佛山轨道交通2号线一期TJ1标项目经理部盾构分部项目管理制度汇编》第五部分工程技术部管理制度和岗位职责第二章工程技术管理职责2.5盾构司机7.严格按照上下班时间到岗离岗，并做好工作交接，做到无交接不离岗，必须时刻保持有人在岗。12..当班白班应19:00交班，白班盾构司机汪盼在18:44许离开工作岗位，未与晚班盾构司机进行交接班。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌事故⑧未按规定13如实记录部分劳务派遣人员安全生产教育和培训情况14。13..《安全生产法》第二十五条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。14..2018年1月2日三级安全教育卡记录参加培训的部分劳务工实际于1月22日到岗。2.中交二航局三公司安全生产主体责任不落实。①对施工安全风险认识研判不足，应急处置不当，未及时撤出作业人员；②未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理1，未开展定期安全生产检查；1..《安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改