肾结石文本

泌尿系结石镇巴县人民医院外一科张小伟第一节概述1、尿石症是泌尿外科的常见病；2、1901年考古发现公元前4800年古埃及木乃伊体内膀胱结石；3、男性多于女性（3~4/1）；4、上尿路多于下尿路；5、南方地区多于北方地区；黑龙江省--4%河南省--12%贵州省--59%6、原发性结石多于继发性结石。泌尿系解剖解剖：泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。肾质软，重约120-150g，是腹膜后器官，左肾位于T11下缘—L2下缘，右肾稍低。肾区：竖脊肌外缘与12肋之间的部位输尿管左右和一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。男性尿道全长18-20cm,内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。一.泌尿系结石的病因分类1、代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如高草酸尿症，高尿酸尿症，高钙尿症等。高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。2、感染性结石是由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸钙及磷酸镁铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。几种常见结石•草酸钙结石•特点：质硬，粗糙，不规则。常是桑椹样，棕褐色。不透X光。•治疗：增加液体摄入量，碱化尿液，治疗原发病，限制高草酸盐食物，增加摄钙量碳酸钙（３．０～６．０ｇ／ｄ）可结合饮食中的草酸，枸橼酸可结合钙离子，对多数钙结石有治疗作用，枸橼酸钾（２．０～３．０ｇ／ｄ）碱化尿液，联合葡萄糖酸镁（０．５～１．０ｇ／ｄ）效果较好。维生素Ｂ６替代治疗可减少内源性草酸盐的产生。•胱氨酸结石1.特点：是罕见的家族性遗传性疾病。光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。在X光片中不显示。2.治疗：此类结石治疗目的为增加尿液中胱氨酸的溶解性，每日饮水４升以上，低钠饮食，应用排钾性利尿剂和碱化尿液的枸橼酸钾（２．０～３．０ｇ／ｄ），使尿ＰＨ维持在７．４以上。α－巯基丙烯甘氨酸或α－巯基丙酰氨基乙酸（α－ＭＰＧ，硫普罗宁）的作用机制与Ｄ－青霉胺相似，且副作用较小，有报道将此药灌注在肾结石部位，可使结石溶解，口服则可防止结石形成。这类结石体外振波碎石效果不好，因而有时需要正规手术治疗予以解决。•磷酸钙结石•特点：多与感染有关，质脆易碎，不规则，灰白色，在X线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。•治疗：持续或反复尿路感染可引起感染性结石，选用敏感抗生素抑制细菌尿和解脲酶竞争性抑制剂乙酰氧肟酸（２５０ｍｇ，ｂｉｄ）•尿酸结石•特点：多与痛风有关，质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示。•治疗：治疗包括足量饮水，低嘌呤饮食，可予以别嘌呤醇抑制尿酸形成合成（１００ｍｇ，ｔｉｄ），补充枸橼酸钾（２．０～３．０ｇ／ｄ）碱化尿液。实验室检查—结石成分分析实验室检查—结石成分分析确诊结石性质的方法制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据有助于缩小结石代谢评估的范围偏光显微镜法红外光谱法化学定性法测定结石成分的原子团和离子直接测定结石的化合物成分直接鉴定结石的晶体成分和结构二、按部位分类•1.上尿路结石：肾脏、输尿管•2.下尿路结石：膀胱、尿道泌尿系结石的检查及诊断•（一）、症状1、疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。2、血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。•3、脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细胞，临床可出现高热、腰痛。4、其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。•5、感染：有尿频，尿急，尿痛等症。（二）．实验室检查1）尿常规检查：镜下血尿；伴感染时脓尿。2）肾功能测定。3）酌情测定血钙、磷、尿酸尿钙、尿酸、草酸含量；4）尿细菌培养。（三）.B超：简便有效，经济实用。能发现平片不显影的小结石和透光结石。为首选筛查方法。4．X线诊断1）泌尿系平片：95％以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。2）排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损。3）逆行肾盂造影4）CT：能发现平片不显示的结石。泌尿系造影泌尿系结石的治疗一、保守治疗1.结石小于0.6cm；2.结石表面光滑；3.无结石以下尿路梗阻、无感染；4.纯尿酸石及胱氨酸结石；5.结石未引起尿路完全梗阻，停留局部时间小于2周。•1、大量饮水，保持每天尿量在2000-3000ml以上。2、饮食调节•含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物•牛奶、奶制品含钙量高。•浓茶、菠菜、等含草酸量高。•避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。•食用含纤维素丰富之食物。•尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。•3、控制感染4、调节尿PH•碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠；•酸化尿液：氯化铵。5．肾绞痛的治疗：(1)非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠50mg，肌肉注射。消炎痛为25mg，口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。(2)阿片类镇痛药：二氢吗啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、强痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲马朵(100mg，肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。北京积水潭医院泌尿外科李贵忠(3)解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，20mg，肌肉注射；②黄体酮③钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化；④α-受体阻滞剂(坦索罗辛)。对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。6．中西医结合疗法：针刺中草药：金钱草、海金砂。中成药：净石灵，结石通•7．纯尿酸结石的治疗：•碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠•饮食调节：避免动物内脏。•别嘌呤醇•8．感染性结石的治疗：•控制感染，取除结石。酸化尿液，•应用脲酶抑制剂。•二、体外冲击波碎石（ESWL）•适应症大多数上尿路结石均适用此法。•肾结石2.0cm•禁忌症结石远端尿路梗阻、•出血性疾病、•安置心脏起搏器患者、•血肌酐265µmol／L、•急性尿路感染、•妊娠妇女下段输尿管结石等并发症预防与对策并发症预防与对策•1输尿管内碎石堆积多见于较大肾结石碎石后，系有大量碎石在输尿管内堆积而成。•2血尿大多在碎石后1-2天内自行消失，不需特殊治疗。•3绞痛用镇痛解痉药物对症治疗。•4发热多见于碎石后1-3天。•5出血性并发症•6肾实质和肾周出血•7皮肤出血•8消化道出血•9咯血及血痰•10心脏并发症最常见的是快速性心律失常，严重者可发生心跳骤停。•2）经皮肾镜取石或碎石术：•适应症：•直径＞2.5cm的肾盂结石下肾盏结石；•对结石远端尿路梗阻、残余结石；•有活跃性代谢疾病及需再手术者；•与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石；•禁忌症：•凝血机制障碍；•对造影剂过敏；•过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。