第十八章 抗精神失常药

第十八章抗精神失常药DrugsUsedforTreatmentofPsychiatricDisorders1.抗精神病药2.抗躁狂症药3.抗抑郁症药内容提要教学基本要求掌握：1.氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应2.米帕明的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应熟悉：1.碳酸锂的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应2.抗精神失常药物的分类3.精神分裂症的类型了解：1.其他抗精神病药物的作用和应用2.其他抗抑郁症药物的作用和应用抗精神失常药分类1.抗精神病药（神经安定药）2.抗躁狂症药3.抗抑郁症药4.抗焦虑症药第一节抗精神失常药精神分裂症：以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱节为主要特征的最常见的一类精神疾病。精神分裂症分类Ⅰ型：以阳性症状（幻觉和妄想）为主Ⅱ型：以阴性症状（情感淡漠、主动性缺乏等）为主第一节抗精神失常药抗精神分裂症药分类1.吩噻嗪类（phenothiazines）2.硫杂蒽类（thioxanthenes）3.丁酰苯类（butyrophenones）4.其他第一节抗精神失常药精神分裂症发病机制假说D2黑质-纹状体通路调节锥体外系运动功能中脑-边缘系统通路调控情绪反应中脑-皮层通路调控认知、思想、感觉和推理能力结节-漏斗通路调控垂体激素的分泌第一节抗精神失常药抗精神病作用机制1.阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统多巴胺受体2.阻断5-羟色胺受体第一节抗精神失常药一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）（又名冬眠灵wintermine）第一节抗精神失常药药理作用及机制1.对中枢神经系统的作用（1）抗精神病作用（神经安定作用）对正常人对动物对精神分裂症患者迅速控制兴奋躁动使幻觉、妄想、躁狂等症状逐渐消失恢复理智，安定情绪，生活自理第一节抗精神失常药抗精神病作用机制：阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体。同时也阻断其他通路的D2样受体，发生不良反应。第一节抗精神失常药（2）镇吐作用小剂量：阻断延髓第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体,对抗DA受体激动剂去水吗啡引起的呕吐大剂量：直接抑制呕吐中枢——不能对抗前庭刺激引起的呕吐治疗顽固性呃逆：抑制位于延髓催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢第一节抗精神失常药（3）对体温调节的作用抑制体温调节中枢，使体温调节失灵机体体温可随环境温度变化而升降可降低正常体温第一节抗精神失常药2.对植物神经系统的作用阻断肾上腺素α受体：血管扩张、血压下降等。阻断M胆碱受体：口干、便秘、视力模糊等。第一节抗精神失常药2.对内分泌系统的影响阻断结节-漏斗系统的D2受体，增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素和糖皮质激素的分泌。抑制垂体生长激素的分泌，可试用于巨人症的治疗。第一节抗精神失常药体内过程吸收：口服后吸收慢而不规则；分布：分布于全身，脑、肺、肝、肾、脾中较多，脑中浓度可达血浆浓度的10倍；代谢：肝脏代谢；排泄：肾脏排泄。特点：脂溶性高，易蓄积于脂肪组织个体差异大第一节抗精神失常药临床应用1.精神分裂症：主要用于Ⅰ型精神分裂症的治疗。2.呕吐和顽固性呃逆3.低温麻醉与人工冬眠第一节抗精神失常药低温麻醉：配合物理降温（冰袋、冰浴）应用氯丙嗪可降低患者体温，用于低温麻醉。第一节抗精神失常药人工冬眠：氯丙嗪与其它中枢抑制药（度冷丁、异丙嗪）合用，可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺氧的耐受力，减轻机体对伤害性刺激的反应，并可使植物神经传导阻滞及中枢神经系统反应性降低。——应用：严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热、甲状腺危象等。第一节抗精神失常药不良反应1.常见不良反应中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、乏力等；M受体阻断症状：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高等；α受体阻断症状：鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心动过速等；局部刺激性。第一节抗精神失常药2.锥体外系反应长期大量服用氯丙嗪出现三种反应①帕金森综合征②静坐不能③急性肌张力障碍部分患者还可引起一种特殊而持久的运动障碍④迟发性运动障碍第一节抗精神失常药其中，前三种锥体外系反应是由于氯丙嗪阻断了黑质-纹状体通路的D2受体，使纹状体中的DA功能减弱、ACh功能相对增强所致。处理：减少药量、停药，也可用抗胆碱药缓解。迟发性运动障碍可能是因DA受体长期被阻断、受体敏感性增加或反馈性促进突触前膜DA释放增加所致。处理：此反应难以治疗，抗胆碱药可加重症状，抗DA药可减轻症状。第一节抗精神失常药3.精神异常4.惊厥与癫痫5.过敏反应6.心血管和内分泌系统反应7.急性中毒第一节抗精神失常药其他吩噻嗪类药物奋乃近（perphenazine）：作用缓和，对心血管系统、肝脏及造血系统的副作用较氯丙嗪轻。镇静作用、控制精神运动兴奋作用次于氯丙嗪。氟奋乃近（fluphenazine）：对慢性精神分裂症患者疗效高于氯丙嗪。用明显的抗幻觉作用，对行为退缩、情感淡漠等症状有较好疗效，适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。第一节抗精神失常药其他吩噻嗪类药物三氟拉嗪（trifluoperazine）：对行为退缩、情感淡漠等症状有较好疗效，适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。硫利达嗪（甲硫达嗪，thioridazine）：明显的镇静作用，抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，锥体外系副作用小，老年人易耐受。第一节抗精神失常药二、硫杂蒽类泰尔登（tardan）：结构与三环类抗抑郁药类似，有较弱的抗抑郁作用。适用于带有强迫状态或焦虑、抑郁情绪的精神分裂症患者、焦虑性神经官能症以及更年期抑郁症。抗肾上腺素与抗胆碱作用弱，不良反应较轻，锥体外系症状较少。第一节抗精神失常药二、硫杂蒽类氟哌噻吨（flupenthixol）：抗精神病作用与氯丙嗪相似，但具有特殊的激动作用，禁用于躁狂症患者，也可用于治疗抑郁症或伴焦虑的抑郁症。镇静作用弱，但锥体外系反应常见。第一节抗精神失常药三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）：可显著控制各种精神运动兴奋的作用，同时对慢性症状有较好疗效。锥体外系副作用发生率高、程度严重。第一节抗精神失常药三、丁酰苯类氟哌利多（droperidol）：作用时间短，主要用于增强镇痛药的作用。与芬太尼配合使用，使患者处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、对环境淡漠，称为神经阻滞镇痛术。应用：小的手术。第一节抗精神失常药三、丁酰苯类匹莫齐特（pimozide）：用于治疗精神分裂症、躁狂症和秽语综合征。镇静、降压、抗胆碱等副作用较弱，锥体外系反应强。第一节抗精神失常药四、其他抗精神病药物五氟利多（penfluridol）：口服长效抗精神分裂症药物。一次用药疗效可维持一周。舒必利（sulpiride）：有“药物电休克”之称。第一节抗精神失常药四、其他抗精神病药物氯氮平（clozapine）：起效快、作用强、对其他药物无效的精神分裂症阴性及阳性症状都有治疗作用。属于选择性D4亚型受体拮抗药，几乎没有锥体外系不良反应。可引起粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏。第一节抗精神失常药四、其他抗精神病药物利培酮（risperidone）：对5-HT受体和D2亚型受体均有阻断作用。适于治疗首发急性病人和慢性病人。对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦具治疗作用。锥体外系反应轻，抗胆碱及镇静作用弱。第二节抗躁狂症药躁狂抑郁症：一种情感精神障碍性疾病单相型（即躁狂或抑郁两者之一反复发作）双相型（躁狂和抑郁交替发作）发病机理与脑内单胺类功能失衡有关5-HT↓NA功能亢进NA功能降低第二节抗躁狂症药碳酸锂（lithiumcarbonate）作用机制1.治疗浓度抑制去极化和Ca2+依赖的NE和DA从神经末梢释放，而不影响或促进5-HT的释放；2.摄取突触间隙中儿茶酚胺，并增加其灭活；3.抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应；4.影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影响葡萄糖的代谢。第二节抗躁狂症药碳酸锂（lithiumcarbonate）临床应用躁狂症，有时对抑郁症也有效，有“情绪稳定药”之称。不良反应不良反应多，安全范围窄。测定血药浓度至关重要。第三节抗抑郁症药一、三环类抗抑郁药米帕明（丙米嗪imipramine）药理作用1.对中枢神经系统的作用对正常人：安静、嗜睡、血压稍降等；对抑郁症患者：连续服药后，精神振奋。机制：阻断NE、5-HT在神经末梢的再摄取，使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能。第三节抗抑郁症药2.对植物神经系统的作用：明显的M受体阻断作用3.对心血管系统的作用：降低血压、导致心律失常。——与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NE浓度增加有关。第三节抗抑郁症药体内过程临床应用1.治疗抑郁症：对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果好，对反应性抑郁症次之，对精神病的抑郁成分效果较差。也可用于强迫症的治疗。2.治疗遗尿症3.焦虑和恐怖症第三节抗抑郁症药不良反应常见不良反应：口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿困难等；多汗、无力、头晕、失眠、直立性低血压、共济失调、反射亢进等。禁忌证前列腺肥大、青光眼第三节抗抑郁症药阿米替林（amitriptyline）对5-HT再摄取的抑制作用明显强于对NE再摄取的抑制，镇静及抗胆碱作用也较明显。氯米帕明（clomipramine）对5-HT再摄取有较强的抑制作用，其代谢产物去甲氯丙米嗪对NE再摄取有相对强的抑制作用。第三节抗抑郁症药多塞平（doxepin）抗焦虑作用强。曲米帕明（trimipramine）治疗抑郁症、消化性溃疡。第三节抗抑郁症药二、NE摄取抑制药地西帕明（去甲丙米嗪desipramine）药理作用抑制NE、5-HT、DA摄取；拮抗H1、α、M受体作用。体内过程临床应用抑郁症不良反应及主要事项第三节抗抑郁症药马普替林（maprotiline）体内过程药理作用选择性NE再摄取抑制药，对5-HT摄取几无影响。临床应用抑郁症不良反应及注意事项第三节抗抑郁症药三、5-HT再摄取抑制药氟西汀（fluoxetine）药理作用强效选择性5-HT摄取抑制药体内过程临床应用1.治疗抑郁症2.治疗神经性贪食症不良反应及注意事项第三节抗抑郁症药四、其他抗抑郁药曲唑酮（trazodone）治疗抑郁症，具有镇静作用，适于夜间给药。