精神疾病的躯体与药物治疗

1精神疾病的躯体与药物治疗赵靖平教授2概述•药物治疗•电抽搐治疗（ECT)•精神外科治疗•胰岛素昏迷治疗•躯体治疗与心理治疗相结合3一、精神药物的概念•精神药物的定义•作用为中枢神经系统•使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能4精神药物的分类•根据主要适应症分为：•抗精神病药（Antipsychotics）•抗抑郁药（Antidepressants）•抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanicdrugsormoodstabilizers）•抗焦虑药（Antianxietydrugs，anxiolytics）•精神兴奋剂（stimulants）5给患者与家属的治疗指导•药物早期的不良反应(如头晕、口干等)•治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）•最早改善的症状•常见的不良反应•可能的严重不良反应•服药的持续时间6二、抗精神病药•药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）•神经阻滞剂•强镇静药7药理作用与机制•抗精神病作用（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。•镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。•不需要的作用（不良反应）：基底DA阻滞（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。8抗精神病药的适应症•精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗•分裂情感障碍•躁狂的急性兴奋状态•精神病性抑郁的急性期治疗9常用抗精神病药的类别•传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)–吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等–硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）–丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidol–Substitutedbenzamide：舒必利sulpiride•非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)10用法与用量•低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量•急性期治疗：6-8周•稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量4-8周•维持期治疗：使用1/2or1/4的治疗剂量持续2年以上以预防复发•儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低11不良反应与处理（一）•锥体外系症状（EPS）•急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）•静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死•类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少•迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等•较少引起EPS的药物:氯氮平，非典型抗精神病药12不良反应与处理（二）•血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)•肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)•抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起)13不良反应与处理（三）•其他：ECG异常改变（QT间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平的严重不良反应)。.•恶性综合征:一种罕见但严重的不良反应，表现有EPS加重,高热,心悸,大汗,血压明显波动,肌肉僵硬,WBC与血CPK明显升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。14药物选择（一）•权衡治疗作用与不良反应两方面•控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）•控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静•以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药15药物选择（二）•对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外）•对服药依从性差的患者:选用长效注射剂或第二代抗精神病药•对难治性精神分裂症:氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）16总结•传统抗精神病药：•对阳性症状有效•价格低廉•高EPS和高泌乳素血症•需要逐渐增加调整剂量•对阴性症状的疗效不理想17总结•第二代抗精神病药：•阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优于传统药•EPS和高泌乳素血症发生率低•安全性较高•使用方便•价格较昂贵18三、抗抑郁药•定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂•药物种类•三环类抗抑郁药(TCAs)•单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)•新一代抗抑郁药:SSRIs,SNRIs,NaSSA19作用机理•三环类与四环抗抑郁药:非选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取•MAOIs:抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降解减少•SSRIs:选择性抑制5-HT的再摄取（selectiveserotoninreuptakeinhibitors）•SNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取（selective5-HTandnoradrenalinereuptakeinhibitors）20NemeroffCB.SciAm.1998;278:42-49.ReuptaketransporterAutoreceptorNeurotransmittersNeurotransmitterreceptorPOSTSYNAPTICCELLPRESYNAPTICCELLSYNAPTICCLEFTNeurotransmitters:mechanismsofaction21TCA的常用药物与适应症•阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人•丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠•氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药22TCA的常用药物与适应症•阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人•丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠•氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药23不良反应•抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统•自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼•心血管系统:心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞•神经系统:震颤,共济失调，癫痫发作•其它少见的有：皮疹,黄疸,粒细胞减少24过量中毒•心血管:室颤,传导阻滞,低血压•呼吸系统:呼吸抑制•CNS:激越,惊厥,谵妄,昏迷•严重的抗胆碱能不良反应25TCA抗抑郁药的禁忌症•粒细胞减少症•青光眼•心脏疾患•前列腺肥大•严重肝脏疾患26单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)•MAOIs只作为第二线抗抑郁药，因为：•与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应）•肝脏毒性27选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）•SSRIs的优点(与TCAs比较):•几乎无抗胆碱能不良反应•抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲•无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞•极少有药物过量的危险性•每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便•适用人群广泛28常用药物与适应症•氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症•帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作,社交恐怖症•舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作•西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍,强迫症29SSRIs的不良反应•消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干•CNS:神经质,激动,失眠,震颤,头痛•性功能障碍:抑制性兴奋•高5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生):激越,不安,肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调,惊厥,昏迷，甚至死亡30治疗强迫症的药物•TCAs:仅有氯丙米嗪•所有的选择性5-HT再摄取抑制剂•治疗剂量高于抗抑郁的剂量•巩固治疗的时间更长，容易复燃31四、抗躁狂药（心境稳定剂）•定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。•主要药物有：•碳酸锂（Lithiumcarbonate）•抗惊厥药，包括：•卡马西平（Carbamazepine）•丙戊酸盐（Valproatesodiumormagnesium)32适应症•治疗躁狂与轻躁狂•与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急性躁狂兴奋•预防双相障碍躁狂与抑郁的复发•与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁，并预防抗抑郁药引起转躁33锂盐的剂量与血锂浓度监测•锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。•在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。•在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。•急性期治疗有效浓度范围为0.8-1.2mmol/L，•预防复发的血锂浓度范围为0.5-0.8mmol/L，•中毒血锂浓度为1.4mmol/L，•服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。•小孩与老年的剂量应低。34碳酸锂的不良反应•早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤，疲劳乏力•后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒的先兆),多尿及肾浓缩功能减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T波低平,QRS增宽)35碳酸锂的中毒症状•严重恶心,呕吐,腹泻•手与肢体的粗大震颤•共济失调,构音不清•肌束震颤,反射亢进•意识模糊,昏迷•惊厥•肾功能衰竭•心功能紊乱36锂中毒的预防与治疗•定期监测血锂浓度,特别是高危人群•避免低盐饮食•一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄,严重病例进行透析，对症处理37卡马西平与丙戊酸盐•主要用于：•锂盐治疗无效的双相患者•快速循环的双相患者（对锂盐不敏感）•不能耐受锂盐的患者•丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高38不良反应•卡马西平:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症•丙戊酸盐:镇静,疲劳,震颤,消化道反应39抗焦虑药•苯二氮卓类药：•药理作用：•抗焦虑•镇静催眠•抗惊厥•肌肉松弛作用40治疗焦虑的药物•基本抗焦虑药:•苯二氮卓类药•丁螺环酮•其他具有抗焦虑作用的药物:•一些TCAs,SSRI•受体拮抗剂（心得安等）41如何使用BZs•抗焦虑：•短效作用(12hrs):劳拉西泮(tid)•长效作用(24hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam）(bidortid)•用于催眠:–短效:三唑仑,米哒唑仑（用于入睡困难）–长效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）42不良反应•嗜睡，眩晕•运动协调性,大剂量影响驾驶及操作机器•撤药症状:焦虑,失眠,震颤,感觉过敏，抽搐(罕见)43丁螺环酮•5-HT1A受体弱激动剂•与BZ受体无亲和力•不引起镇静和依赖•起效慢44电抽搐治疗（无抽搐）•适应症：•需要迅速产生疗效•因木僵威胁生存•强烈自杀企图•难治性精神障碍