精神科药物中毒

精神科药物中毒抢救曲靖市第三人民医院吴长江8/18/2019大部分医生是治病救人在急诊科则是救人治病8/18/2019•不少急性中毒的病人往往处于昏迷状态，或不愿讲明服药品种和剂量，这就给诊断带来了困难。•但我们仍应坚持从病史、临床表现和实验室检查等方面进行综合分析，就可以得到正确的诊断。一、精神药物急性中毒的诊断8/18/2019（一）病史询问•应掌握中毒药物的类别、剂量、进入途径、中毒时间、中毒后出现的症状、治疗经过、既往健康情况以及伴发躯体疾病等。•如果患者处于意识模糊或昏迷状态，陪送人员也了解不清。那么，第一个发现病人的人了解现场情。•同时应询问患者最近的服药情况或查阅近期病历资料。8/18/2019（二）体格检查•轻症患者做系统检查，重症患者先做重点检查，要点如下：1、意识障碍的分级，瞳孔大小，对光反射。2、体温、血压、脉搏、呼吸。3、肺部有无啰音及了解心脏情况。8/18/20194、呕吐物，呼气有无特殊气味，唾液分泌情况。5、皮肤及口唇颜色，皮肤温度、湿度及弹性、6、有无肌肉颤动、痉挛、肌张力障碍、腱反射、病理反射。全面体格检查和神经系统检查有助于鉴别诊断及发现伴发疾病。8/18/2019（三）实验室检查1、尽量收集血、尿、粪、胃内容物标本以及遗留的药品，对药物、毒物鉴定或筛查。2、三大常规，生化（血气分析）、心电图、胸部X光检查，以及其他必要的检查。3、如有必要，治疗中可进行血药浓度监测。（实验室结果出来之前必须争分夺秒地进行抢救治疗）8/18/2019(四)诊断时应注意的问题1、对于重症患者，在诊断同时需争分夺秒地进行抢救治疗，包括生命支持ABC。2、注意混合中毒。3、要注意动态变化：有的病人来院时无中毒表现，但随着药物的吸收，症状可能逐渐加重（精神药物往往与血浆蛋白的结合率很高）。8/18/20194、要注意与心、脑、血管疾病相鉴别：特别是昏迷的病人，有的家属以为是药物中毒，实际上却是躯体疾病所致昏迷，必须注意鉴别。5、要对病情进行分析：有时在病史、临床表现和实验室检查之间会相互矛盾，此时必须综合分析，从坏处着想8/18/2019第二章精神药物急性中毒的抢救原则•虽然各种精神药物的中毒症状各有其特点，但是抢救治疗的原则大致相同一、清除消化道尚未吸收的药物•应尽快排出胃肠道中药物，包括催吐、洗胃、导泻。洗胃应尽早实行，务求彻底。抗胆碱能作用、深度意识障碍患者胃蠕动下降，一般不受胃的生理排空时间限制而一律进行洗胃。•对于洗胃的评价不一，欧美学者认为洗胃仅能排出吞服药物的10%，这些国家洗胃呈明显下降趋势。8/18/2019（一）催吐•用于神志清醒合作者，让患者饮温水300-500ml后，用压舌板或手指刺激咽后壁引起呕吐。•禁忌症有昏迷、抽搐、胃溃疡近期出血、心脏病、强酸强碱中毒者。8/18/2019（二）洗胃•令患者头稍低并偏向一侧，经口或鼻腔插入胃管，成人经鼻孔入胃的长度为55-60cm。尽量将胃内容物抽出后再行灌。每次灌洗300-500ml，快入快出。•禁忌症：抽搐未控制、胃溃疡近期出血、食管静脉曲张。昏迷患者要防止误吸。•洗胃的并发症有吸入性肺炎及食管破裂。对前者的预防姿势；咳嗽反射状态；抽管时将管子完全堵塞。食管破裂不合作病人用过镇静剂后再操作，用柔软的橡胶管。8/18/2019（三）导泻•催吐或洗胃后口服或从胃管注入硫酸钠溶液导泻。镁离子能加强中枢抑制作用，故硫酸镁不用。精神药物多有脂溶性，故禁用油类泻剂。•对导泻的评价尚有异议，有人认为导泻有可能促进药物吸收而不主张使用。一般认为，对于具有抗胆碱能作用的药物中毒，导泻的治疗作用甚微。8/18/2019（四）药用炭•药用炭是北美及欧洲国家广泛使用的肠道清除剂，具有简单、实用、副作用小的优点，成为治疗急性中毒的一线药物。越早越好。•用法：催吐或洗胃后将药用炭浆（药用炭50g溶于水）吞服或从胃管内注入，以后24小时内每4-6小时重复一次。•药用炭可用于大部分精神药物中毒，但对锂中毒无效。8/18/2019二、促进已吸收药物的排泄（一）、输液及强力利尿•利尿可促使药物及其活性代谢产物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒及锂中毒，对其他药物中毒的治疗作用较小。•（甘露醇250ml，每日2次，注意电解质变化并及时补充。）8/18/2019（二）碱化尿液•用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥离子化，有利于排泄。苯巴比妥在碱性利尿时经肾排泄增加7倍。•对短效、中效巴比妥类药物及吩噻嗪类，三环类抗抑郁药无效。•5%碳酸氢钠60kg体重约100-200ml静滴，可完成碱化利尿，然后根据血、尿钾，利尿时间过长如超过12小时应补钙。8/18/2019（三）血液净化治疗(1)血液透析：透析的效果与药物的分子量、血浆蛋白结合程度相关，即与药物血浆浓度有关。例如：氟哌啶醇的血浆浓度仅为体内总量的0.25%，血液透析很难见效。主张透析治疗不应作为药物中毒的常规治疗。•血液透析适用于锂中毒、苯巴比妥中毒及合并肾功能衰竭和严重肝、心、肺疾病的危重患者。8/18/2019(2)血液灌流：是将血液引入拥有固态吸附剂的溶器中，通过吸附清除中毒药物的方法。适用于多种精神药物中毒.8/18/2019三使用解毒剂•使用特异性解毒剂是药物中毒治疗中的重要环节，有可能决定患者的病情发展和转归。但多数精神药物尚无特异性解毒剂或拮抗剂，对症治疗具有非常重要的作用。•精神科常用中毒拮抗剂•氟马西尼苯二氮卓类中毒(合并TCA中毒不能用)•碳酸氢钠三环类中毒成人8/18/2019•毒扁豆碱抗胆碱能药中毒成人。•纳洛酮阿片类中毒可重复（儿童剂量同成人）•阿托品有机磷中毒成人，剂量渐加至呼吸道分泌减少•维生素B1酒精中毒•赛庚啶5-羟色胺综合征•（注：1g碳酸氢钠约等于12mmol）8/18/2019四.对症支持治疗对症支持治疗是精神药物中毒治疗的主线。其目的在于保护或恢复重要脏器功能，维持机体正常代谢状态，帮助重症患者转危为安。8/18/20191、对重症患者严密观察，如意识、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况，加强护理，防止褥疮。2、保持呼吸道畅通，吸氧，必要时用呼吸兴奋剂、气管插管或切开，人工呼吸器。3、维持循环功能：强心利尿，纠正水、电解质及酸碱平衡，如发生心跳骤停，进行心肺复苏。8/18/20194、使用纳洛酮：纳洛酮为阿片类受体拮抗剂，镇静催眠药中毒时体内β-内啡肽增加，加重中枢神经系统抑制，纳洛酮与内啡肽竞争阿片受体，具有催醒及减轻中枢呼吸抑制作用。5、深昏迷患者可用中枢兴奋剂：贝美格（美解眠）50mg，静注，每10分钟重复一次，至睫毛反射恢复为止。也可用哌醋甲酯（利他林）40-60mg，肌注。（凡有抽搐的患者不宜用中枢兴奋剂。）6、恰当使用抗生素：预防、治疗肺及泌尿系统感染。8/18/20197.治疗休克：抗精神病药物，特别是氯丙嗪，对α-受体有阻断作用，又直接舒张血管及抑制血管运动中枢，使血压下降，出现休克。在输液扩容的基础上使用升压药，只能用α-受体兴奋剂如去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，不能用具有α、β-受体兴奋的药物如肾上腺素。镇静催眠药如巴比妥类可使血液淤积在静脉中，导致循环血量减少而发生休克应在输液的基础上用升压药。8/18/20198、控制抽搐：首选地西泮10-20mg，静注;也可用氯硝西泮及巴比妥类，如苯巴比妥0.2-0.4g，肌注每6-8小时一次。9、纠正酸中毒：精神药物中毒可引起呼吸抑制，而出现呼吸性酸中毒。继之，过量的乳酸生成，又出现代谢性酸中毒。处理措施为保持气道通畅及通气功能，必要时插管、加压给氧或机械通气，以改善呼吸性酸中毒；8/18/201910、治疗中毒性肺水肿：由于血气屏障、组织渗透性增加及腺体分泌旺盛而出现急性肺泡间质性肺水肿。应强调早期诊治。8/18/2019（1）及时清除呼吸道分泌物，必要时气管切开，保持气道通畅，改善通气功能。（2）氧疗及使用抗泡沫剂，氧疗要尽早使用，抗泡沫剂用1%二甲基硅油雾化，反复吸入，每次5分钟，可有效消除气道内气泡，减少呼吸道阻力。（3）糖皮质激素，可改善毛细血管通透性，减少组织液体渗出。地塞米松每日40mg或氢化可的松每日400mg。8/18/2019（4）胆碱能阻滞剂，山莨菪碱（654-2）、阿托品、东莨菪碱用于肺水肿，可减少分泌，解除血管痉挛，改善微循环，兴奋呼吸中枢。（5）纠正酸碱及电解质失衡，可用碳酸氢钠。如有低氯、低钾，给予补充。（6）肺水肿的治疗不宜用脱水剂甘露醇，有可能加重肺间质水肿。利尿剂疗效差，不宜应用。洋地黄类强心剂疗效不明显，易发生毒性反应，应慎重。8/18/201911、急性中毒性脑病治疗原则：急性中毒性脑病为药物中毒的严重病变，是致死原因之一。处理措施为：8/18/2019（1）积极进行抗毒治疗，呼吸衰竭，心跳骤停者立即进行心肺复苏。（2）维持呼吸功能，如发现呼吸微弱立即气管插管，使用人工呼吸器。（3）防治脑缺氧，用各种方法供氧，提高血氧饱和度。8/18/2019（4）设法降低脑的耗氧量，处理抽搐、防止感染、治疗高热及低温疗法。（5）改善脑和血液灌注，增加能量，改善脑细胞代谢。维持有效血循环，防治心律失常，治疗水、电解质酸碱平衡。（6）降低颅内压，使用脱水剂及糖皮质激素。8/18/201912、急性肾功能不全的治疗：呼吸抑制、缺氧、酸中毒、肺水肿等并发症引起循环衰竭，肾血流减少缺血、缺氧会导致肾脏严重损伤，肾小管广泛坏死，引起肾功能不全。•急性肾功能不全的表现为尿量减少，24小时尿量少于400ml，严重者少于100ml。引起酸碱电解质紊乱。8/18/2019•少尿期：（1）控制入量：每日以500ml液体为基数，加上前一日尿量。（2）补充热量：充分供给碳水化合物，减少体内蛋白质分解代谢。（3）限制钾摄入：可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素，静脉滴注。8/18/2019（4）纠正低钠血症：血钠低于120mmol/L时，酌情补充。（5）抗感染：选择对肾无毒、低毒的抗生素。（6）透析疗法。8/18/2019•多尿期：为尿毒症的高峰，按少尿期原则处理。此后尿量增多，水肿消退，水、盐大量排出。此时应补钾，防止发生低钾血症。水肿消退后，尿量仍多，可适当补充葡萄糖氯化钠溶液，用量为尿量的1/5-2/3，并测血钠、血钾，观察补液是否足够。8/18/2019第三章常见精神药物急性中毒的临床表现和抢救•第一节镇静催眠药•第二节抗精神病药•第三节抗抑郁药•第四节抗躁狂药8/18/2019第一节镇静催眠药一、临床表现•临床上常用的镇静催眠药为巴比妥类和苯二氮卓类。巴比妥类药物中毒临床表现一般分为3级•轻度中毒头痛、眩晕、反应迟钝、嗜睡、语言不清、判断力和定向力障碍、动作不协调、感觉迟钝、腱反射减弱、但一般体温、脉搏、呼吸、血压无明显变化8/18/2019•中度中毒浅昏迷、用强刺激可唤醒、不能言语、呼吸正常或略慢、血压仍正常、眼球震颤、瞳孔略小、对光反射迟钝、健反射消失、角膜反射，咽反射仍存在•重度中毒早期出现兴奋、谵妄、躁狂、幻觉、惊厥及四肢强直、腱反射亢进、病理反射阳性。后期进入深昏迷、全身松弛、瞳孔扩大、各种反射消失，呼吸浅、慢、不规则、心律不齐、尿少或无尿、体温下降、可因肾功能、呼吸循环衰竭、休克或继发肺部感染而死亡8/18/2019•苯二氮卓类药物的毒性作用比较低，超过治疗剂量数倍时仅表现为无力、精神差、睡眠多等轻微症状。•中毒时常见症状为轻度中枢抑制、呆滞、嗜睡、短时记忆障碍、心动过速、意识障碍、低迷较少。体温降低、反射减弱或亢进、构音障碍、抽搐、眼球震颤、幻觉症、少数人有低血压及体温过高，急性肌张力障碍。•少见症状有明显呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困难。一般认为，苯二氮卓类中毒症状较轻，如果症状严重如深度昏迷、持续低血压、显著呼吸抑制，提示可能合并其他药物中毒，。8/18/2019二、抢救治疗•巴比妥类1、纠正致死性症状，稳定生命体征：如患者已发生呼吸和循环衰竭。2、生命体征稳定者应洗胃，保留胃管反复洗胃。洗胃后将药用炭悬液注入，每4-6小时重复一次洗胃后将药用炭悬液,药用炭不但能直接吸附胃中及肠道远端的