血栓预防指南

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）解析2008年3月，由中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第一版深静脉血栓形成(deepyenou8thrombosis．DVT）诊治指南。2011年12月10日，李晓强等教授经过反复研究，认真修改最终完成对第二版的指南的修订。深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）下肢深静脉血栓形成若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍而导致的临床综合症一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。表1二、临床表现患肢的突然肿胀、疼痛静脉血栓部位常有压痛，发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。Homans征阳性患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛。Neuhof征阳性：压迫小腿后方，引起局部疼痛，。二、临床表现严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；二、临床表现静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。三、诊断1.血浆D-二聚体测定：可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。5.静脉造影：准确性高，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况DVT诊断的临床特征评分-表2DVT诊断流程四、早期治疗1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。（1）普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注，之后以10~20U.g-1.h-1静脉泵入，以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3~6天应复查血小板计数。（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。四、早期治疗（3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。存在HIT风险的患者更适合使用。（4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。（5）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。（6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。2.溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，常见的不良反应是出血；一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d。（2）溶栓方法：导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.0~3.0。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。3.手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。5.下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危险因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。五、长期治疗1.抗凝治疗（1）抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。推荐对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6~l2个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。3.其他治疗（1）静脉血管活性药物：黄酮类可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状七叶皂甙类具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。（2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。推荐对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。DVT的临床分期急性期：发病后14d以内；亚急性期：发病15～30d；慢性期：发病＞30d；本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（totalhipreplacement，THR）、人工全膝关节置换术（totalkneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hipfracturessurgery，HFS）骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施基本预防物理预防药物预防（一）基本预防措施（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（二）物理预防措施足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，推荐与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。（三）药物预防措施1．普通肝素2．低分子肝素3．Ⅹa因子抑制剂4．维生素K拮抗剂5.药物预防注意事项（1）药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。6．药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。（2）相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术1、基本预防措施和物理预防措施2、药物预防手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。利伐沙班10mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。髋部周围骨折手术1、基本预防措施和物理预防措施2、药物预防伤后12小时内开始手术者（1）术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。（2）磺达肝癸钠2.5mg，术后6～24小时皮下注射。（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR