糖尿病肾病的饮食与药物治疗TreatmentofDiab

郑法雷中国医学科学院中国协和医科大学（中国100730）北京协和医院肾内科中图分类号：R587.1文献标识码：A文章编号：1818－0086（2009）05糖尿病肾病的新认识与防治随机血糖200mg/dl(11.1mmol/l)餐后2h血糖200mg/dl(11.1mmol/l)血糖正常，尿糖阳性糖尿病空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/l)1糖尿病的诊断标准(ADA,2005)糖尿病患者受损的主要靶器官•心脏(心血管)：冠心病，心肌病变•脑(脑血管)•肾脏•眼－视网膜•血管•其它：周围神经，胃肠道，呼吸系，骨骼，皮肤，……糖尿病肾病；肾动脉粥样硬化－缺血性肾病2糖尿病肾病定义（diabeticnephropathy，DN）•糖尿病肾病(DN，DKD）:是指糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200μg/min或300mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。–这一定义对1型和2型糖尿病均适用。–DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease糖尿病肾病的诊断（diabeticnephropathy，DN）•糖尿病肾病(DN）诊断依据：–糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200μg/min或300mg/24h）–且伴有糖尿病视网膜病变–临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病DM+蛋白尿DN！DEVELOPMENTOFDIABETICNEPHROPATHYStadiumperiodoftimefeaturesIhypertrophyandhypertensionafterDMdiagnosisupto2yearsnosignsofnephropathy(B,U)increasedGFR&RPFIIhistologicalchanges,Noclinicalmanifestation2yearsinitialmorphologicallesions(basalmembranethickness,expansionofmsangium)IIIstartingnephropathy10-20yearsstartingmicroalbuminurianormalGFR,hypertension(50%)glomerularabnormalitiesIVclinicalmanifestednephropathy15-20yearsovertnephropathypersistentproteinuriaGFR,RPFhypertension(ca.60%)Vend-stagerenalfailure20-40yearsGFR10-15ml/minhypertension(ca.90%)早期糖尿病肾病的诊断(ADA,2005)出现持续微量白蛋白尿(20-199μg/min或30-299mg/24h)随机尿标本30-299mg/mg肌酐/24h糖尿病（DM）患者）早期糖尿病肾病的诊断(ADA,2005)同时排除肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变？？糖尿病（DM）+持续微量白蛋白尿DM+蛋白尿DN！•DM流行病学–1979全国糖尿病患病率为1.00%–10年以后的1989年增至2.02%–1996年我国2型糖尿病患病率上升到3.21%。•DN的流行病学–1型糖尿病患者DN患病率为33～40％–2型糖尿病患者DN患病率为20％-25%左右。DM和DN的流行病学•1997年美国终末期肾衰-ESRD病人中,DN占44％(其中80+％为2型DM）日本ESRD中DN占28％。香港和台湾地区ESRD中DN占20%以上（台湾为26％）。国内ESRD中DN占5％-10%,与发达国家和地区尚有差距。DN的流行病学CKD分期方法的建议(美国KDOQI)分期特征GFR（ml/min）0CKD危险增加90,有CKD危险因素1已有肾病GFR正常902GFR轻度降低60－893GFR中度降低30－594GFR重度降低15－295ESRD（肾衰竭）15*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative3THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY糖尿病肾病的治疗目标ThemajortargetinthetreatmentofDNistoretardtheprogressionofnephropathybydoingastrictcontrolof:•bloodsugar(strictglycemiccontrol)控制血糖•bloodpressure控制血压•reductionofproteinuria控制蛋白尿•reductionofoverweight控制超重•dietarymanagement控制饮食(LowProteinDiet＋EAA/KA)•Managementofcomplications(CVD)控制并发症糖尿病肾病的治疗目标TargetForControlOptimal优Fair良Poor差BodyweightIndex〔BMI〕体重指数男性252727女性242626bloodglucose4.4-6.1mmol/l7.07.0血糖80-110mg/dl126126HBA1C糖化血红蛋白6.5%6.5-7.57.5bloodpressure血压130/80130/80140/90-140/90Bloodlipid血脂水平(下文)糖尿病肾病的治疗目标TargetForControlOptimal优Fair良Poor差Bloodlipid血脂水平(接上)胆固醇4.5mmol/l6.06.0(175mg/dl)(232mg/dl)甘油三酯1.5mmol/l2.22.2(133mg/dl)(177mg/dl)LDL3.0mmol/l3.0-4.04.0(116mg/dl)(155mg/dl)HDL1.1mmol/l1.1-0.90.9(42mg/dl)(35mg/dl)正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━项目正常值微量白蛋白尿临床蛋白尿或临床白蛋白尿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━尿蛋白半定量30mg/dl30mg/dl24小时蛋白定量300mg/24hr300mg/24hUPE/Ucr200mg/g200mg/g尿白蛋白定量30mg/24h30-300mg/24h300mg/24hUAE/Ucr男17mg/g17–250mg/g250mg/g女25mg/g25–355mg/g355mg/g━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*UPE/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率，UAE/Ucr：尿白蛋白/尿肌酐比率CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━项目目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━血压CKD第1--4期（GFR15ml/min）130/80CKD第5期（GFR15ml/min）140/90血糖（糖尿病患者，mg/dl）空腹90-130,睡前110-150HbA1C（糖尿病患者）7%━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CKD患者的治疗目标蛋白尿、GFR或Scr变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━项目目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━蛋白尿0.5-1.0g/24hrGFR下降速度0.3ml/min/mon(4ml/min/year）Scr升高速度4μmol/l/mon(50mol/l/year)**0.04-0.05mg/dl/mon━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━首选:各种豆类，豆角，蔬菜，水果（不甜），大米等，作为每天饮食的基础Eatmost：Legumes,lentils,beans,cereals,vegetables,rice,freshfruit(non-sweet),usethesefoodsasthebasisofeverymeal次选：鱼类，海鲜，蛋类，奶类，瘦肉，鸡肉，干果等Eatmoderately（havesmallservingsofproteinfoods）少食:糖，脂肪，酒类Eatleast：minimizefats(butter,oils,fats),sugarandalcohol糖尿病肾病患者饮食的选择我们需要什么样的生活方式？！全粮豆类蔬菜水果干果，植物油甜食我们需要什么样的生活方式？！4DN-CRF饮食治疗的对策饮食摄入量的设计•水,电解质/矿物质：H2O，Na,K,Ca,P等碱性药物：S.B.等•蛋白质：单用LPDLPD＋EAA－αKA•热量:25-35Kcal/kg.d–碳水化合物:(占总热量的3/4)–脂肪：(占总热量的1/4－1/3)•足量的PUFA(PUFA/SFA1)•维生素：糖尿病的饮食治疗：energysupply•碳水化合物选择：•总量控制•血糖指数低脂肪：(占总热量的1/4－1/3)足量的PUFA(PUFA/SFA1)DN-CRF患者蛋白摄入量--根据不同肾功水平的设计病人分类CcrScr蛋白摄入量(ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)Normal(正常)1.0-1.2Pre-ESRD108.00.6-0.9应用EAA/α-KAPre-ESRD0.4-0.6透析病人1.0左右血液透析1.0-1.4腹膜透析一般10一般8.01.2-1.4植物蛋白的特点与作用营养成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右谷类蛋白质含EAA35%左右豆类蛋白质含EAA39-40%动物蛋白含量（45%左右）对CRF进展的作用延缓CRF进展作用优于动物蛋白为什么？何种机制?植物蛋白的作用：临床研究肾病类型效果•CGN＋NS:52%大豆蛋白,X8wk,蛋白尿减少，血脂下降•CGN＋蛋白尿：方法、结果同上•2型DN：大豆蛋白1g/d,X8wk蛋白尿、GFR无变化•LN：亚麻籽15,30,45g/d,X12wk血脂下降,Ccr升高•Pre-ESRD：48.9g/d大豆蛋白,X6moGFR无变化，1/Scr斜率下降0123456780,5urinaryprotein(g/d)THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHYEffectsofaketodietonthedailyproteinlossUPDVLPD+ketoacids5.2+/-1.42.8+/-1.1p0.005decreaseofdailyurinaryproteinafter12monthsonaKetoacid-supplementedVeryLowProteinDietduetoaprotectionoftheresidualrenalfunctionbypreventingaproteinoverload(BARSOTTIetal.1987)010203040506070800102030405060LowProteinDietNormalProteinDietGlomerularFiltrationRate(ml/min/1,73m2)MonthsTHERAPYOFDIABETICNEPHROPATHYBeneficialeffectsofaproteinrestrictionlowproteindiets(0.4-0.6gprotein/kgbw/d)reducethedeclineofGFRindependentlyofsex,age,durationofdiabetes,bloodpressureandglycemiccontrol(ZELLERetal.1991)美国NIH肾病饮食治疗研究MDRDStudy•InPatientswithGFR25ml/min:LPD可使CRF进展减慢