细菌耐药现状及对策

细菌耐药现状及对策——谈抗菌药物使用、策略性换药与细菌耐药西京医院呼吸内科吴昌归一、革兰阳性菌耐药现状图2.国内部分地区MRSA/MRSE分离率020406080上海1978上海1985天津1988浙江1991北京1995上海1996上海1998图1.不同国家地区MRSA/MRSE分离率010203040506070美1975韩1988美1991澳洲1992欧洲1993罗马尼亚1995波兰1998日本1999同一时期不同地区MRSA的发生率78.4406045.933.31001020304050607080上海北京杭州沈阳武汉长春％2005年，中国SGPR监测北京医院2003年数据(表明不同病区MRSA发生率不同）2003年内科病房分离的金葡菌的耐药性020406080100120青霉素苯唑青红霉素庆大霉素左氟沙星复方新诺明万古霉素耐药率%2003年外科病房金葡菌的耐药率020406080100120青霉素苯唑青红霉素庆大霉素左氟沙星复方磺胺万古霉素耐药率%2003年ICU金葡菌的耐药率%020406080100120青霉素苯唑青红霉素庆大左氟沙星复方磺胺万古霉素耐药率%2001-200226家医院数据北京地区：协和医院、北京医院、人民医院、同仁医院。天津地区：天津医科大学总医院。上海地区：瑞金医院。福建地区：协和医院。湖北地区：15家医院。广东地区：南方医院、广东省人民医院、中山医院。深圳地区：深圳人民医院1117耐甲氧西林金葡菌的耐药性9468978790260055020406080100120阿米卡星左氟沙星红霉素环丙沙星庆大复方新诺明万古替考拉宁利福平R%1986株耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性65537855910373250102030405060708090100阿米卡星庆大霉素环丙沙星左氟沙星红霉素万古替考拉宁复方新诺明利福平R%2002年美国疾病控制中心（CDC）分别在7月和10月的CDC发病率与病死率周报上报道在密歇根洲和宾夕法尼亚洲各发现一例感染患者分离到耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）。此后引起世界各国的高度关注。国内多中心耐药监测结果提示中国细菌耐药监测研究组李家泰教授主持由13家医院组成：1998-2003年度监测尚未发现VRSA、VISA全国细菌耐药性监测网卫生部医政司57家三级甲等医院金少鸿教授1997-2003年监测也尚未发现VRSA、VISA肠球菌对常用抗生素的敏感率%020406080100120青霉素氨苄阿莫西林阿莫/棒酸万古替考拉宁粪肠球菌%屎肠球菌%喹诺酮类对肠球菌的敏感性%0102030405060708090环丙氧氟沙星左氟沙星司帕沙星莫昔沙星加替沙星粪肠球菌%屎肠球菌%耐青霉素肺炎链球菌（PRP）匈牙利：58%（55.2%高耐株)韩国：70%（25%为高耐株）西班牙：44%（25-35%高耐株）美国：21%（1%高耐株）中国：25.8%（10%高耐株)二、革兰阴性菌耐药现状中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%ImipenemMeropenemCefotaximeCeftazidimeCefepimeCefo/sulbPip/tazCiprofloxacinAmikacin%Susceptible20042003王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303179株大肠杆菌（SEANIR,in2005)Drug%R%I%SMIC50MIC90Cefoxitin17.314.568.2864Cefo/sulb8.420.171.51632Pip/taz2.83.493.9216Ceftriaxone41.925.13332256Cefotaxime35.82440.232256Ceftazidime16.83.979.3132Cefepime12.311.276.5432Imipenem001000.1250.25Meropenem001000.0160.032Ciprofloxacin78.21.120.73264Levo71.57.820.71632Gati63.711.225.1832Amikacin13.4086.62G2560.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%ImipenemMeropenemCefotaximeCeftazidimeCefepimeCefo/sulPip/tazoCiprofloxacinAmikacin%Susceptible20042003中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303155株克雷伯菌（SEANIR,in2005)Drug%R%I%SMIC50MIC90Cefoxitin204.575.54256Cefo/sulb21.914.263.9864Pip/taz12.33.983.94128Ceftriaxone33.514.252.38128Cefotaxime20.619.4600.5128Ceftazidime25.23.9711G256Cefepime913.577.4116Imipenem001000.1250.25Meropenem001000.0160.064Ciprofloxacin40.63.955.50.564Levo38.13.258.70.564Gati37.43.958.70.564Amikacin25.2074.82G2561994-2002间2149株绿脓杆菌的耐药趋势0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%ImipenemPip/tazoCef/sulb.CefepimeCeftazidimeCiprofloxacinAmikacin2003年绿脓杆菌的敏感性（NPRS，N=458）S%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%ImipenemMeropenemPip/tazoCef/sulb.CefepimeCeftazidimeCiprofloxacinAmikacin鲍曼不动杆菌的敏感性（CMSSdata)20042003S%王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303341株鲍曼不动杆菌（15hospitalsin2005)Drug%R%I%SMIC50MIC90Cefo/sulb13.335.7511664Pip/Taz41.916.641.564256Ceftazidime60.67.532128256Cefepime53.113.333.632256Imipenem24.53.372.2132Meropenem24.17.568.5132Ciprofloxacin612.536.53264Levo45.613.341.1416Gati47.312.440.2416Amikacin560.843.2128256三、抗菌药物的使用与耐药的产生抗菌药物的使用与耐药菌株的产生MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关参考文献见后抗生素附加损害相关文献三代头孢和MRSAWashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.三代头孢和ESBLAsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.三代头孢和CDADZadikPM,MooreAP.JHospInfect.1998Jul;39(3):189-93.四带头孢和VREKM.Empey,etal.Pharmacotherapy2002,22(1):81-87.奎诺酮和ESBLJesu´sRodríguez-Ban˜o,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Mar.2004,p.1089–1094.碳氢酶烯和MDR铜绿PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.碳氢酶烯和MDR不动LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228三代头孢菌素与MRSA的相关性一项病例-对照研究针对日本一家老年人医院285住院患者进行调查结果发现:使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P0.001);使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73研究证明:三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.三代头孢菌素与VRE的相关性作者出版时间病例组(n)对照组(n)患者类型ORP值DahmsRA,etal19983220外科病房/P=.05OstrowskyBE,etal199935255ICU6.00.0001LoebM,etal19992060综合13.8=0.01病例——对照研究三代头孢菌素是产生VRE的风险因素三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现三代头孢菌素与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性不同三代头孢菌素的相关性排序:头孢噻肟:RR=27.5,P0.000001头孢曲松:RR=15.1,P0.00004头孢他啶:RR=6.4,P0.00008ZadikPM,MooreAP.JHospInfect.1998Jul;39(3):189-93.四代头孢菌素与VRE的相关性一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究抗菌药物消费量的变化:头孢他啶:9600g→99g头孢噻肟:6314g→732g头孢吡肟:0g→5396g结果：VRE的检出率:19%→26%结论：VRE检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关KM.Empey,etal.Pharmacotherapy2002,22(1):81-87.喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素结果：结论：喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素抗菌药物ESBLs+(n=49)ESBLs-(n=98)ORP值氟喹诺酮41512.80.001Jesu´sRodríguez-Ban˜o,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Mar.2004,p.1089–1094.碳青霉烯类与MDR铜绿假单胞菌的相关性P值OR值OR的95%可信区间年龄（岁）0.3741.0100.98~1.05ICU/RCU0.560.6570.16~2.70COPD/支扩0.1822.960.602~14.56APACHEII0.9771.0010.916~1.095机械通气0.0108.191.65~40.7HAP0.7311.2920.3~5.56混合感染0.3062.0350.522~2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61~12.4亚胺培南/美罗培南0.000144．89．16~219曹彬王辉朱元珏陈民钧.中华呼吸结核杂志，2004年1月底27卷第1期，P31-35..CaoB,WangH,etal.JHospInfect,2004,209(2):碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/