精神分裂症住院患者的临床处理

精神科住院病例处理原则病史和症状评定诊断确立治疗计划的建立和发展治疗联盟和治疗依从性的建立患者和家属的心理教育共病的治疗疗效、安全性和预后的评估治疗方案的修正和整合精神分裂症急性期的药物治疗一、急性期治疗目标1．控制精神症状2.治疗行为障碍3．决定治疗方案和药物剂量4．缓解发作一、急性期治疗的目标1．控制精神症状首要目标是缓解或减轻最严重症状，特别是病理性兴奋/激越、敌对和加重的精神病性症状，激越和敌对症状常与阳性症状相伴自杀、严重自伤和伤害的处理和预防合并内科或不能安全有效控制的精神症状需要在精神科急重症病房进行2.治疗行为障碍急性期治疗的第二个目标：有效控制各种行为障碍，如激越性行为、暴力和兴奋躁动；自伤或自杀的危险性和其他难以预料的危险性行为相关精神病理机制：病理性错误认知（妄想和幻觉）、病理性情绪状态（躁狂、紧张性兴奋和药物/酒精滥用）、社会目标和愿望受到阻碍、多次入院增加挫折感和失意感一、急性期治疗的目标3．决定治疗方案和药物剂量急性期治疗第三个目标：制订一项短期治疗计划，提出出院后长期巩固维持的基本原则，对所有急性发作的患者都应予抗精神病药治疗药物治疗应尽早实施，如治疗中获得明显的临床改善而不良反应较少，患者在急性发作缓解后就更有可能继续药物治疗治疗开始即能选择一种合适的抗精神病药并保持合理的治疗剂量，关键是找到抗精神病药和剂量在疗效和不良反应之间的最佳平衡点一、急性期治疗的目标3．决定治疗方案和药物剂量患者对以往某种药物有特别好的主观反映，此药便可能是最佳选择，能提高治疗依从性选择的药物达到合适剂量时，通常应至少连续使用3周以上而不轻易换药（APA，2004），完全的抗精神病药疗效反应多数病例通常一直要到出院后才能显现，住院治疗和出院后门诊治疗应尽可能续以贯之精神症状改善前可能出现各种不良反应，认真处理关系到患者对维持治疗的态度和可能的复发一、急性期治疗的目标3．决定治疗方案和药物剂量合适的治疗后无效，应确定治疗剂量是否最佳，并通过血药浓度监测治疗依从性如果血药浓度合适，可采取下列应对措施：①等待更长的时间观察疗效②改变治疗剂量③增加另一种药物（AddOnTherapy）④开始高剂量治疗高剂量抗精神病药治疗并不超出常规治疗剂量治疗时的疗效，不应作为常规方法一、急性期治疗的目标4．缓解发作急性期治疗第四个目标：使精神分裂症的发作尽可能获得完全缓解抗精神病药治疗可阻断和减轻引起精神病性症状的病理生理过程和临床退化的进程抗精神病药长期治疗对预防复发具有预防作用心理社会干预应与药物治疗相结合并及时应用于病程的特定阶段，使其社会功能的恢复迅速而有效急性期治疗的最终目标：使患者能正确认识其疾病性质和自愿接受相关的治疗性评估一、急性期治疗的目标二、治疗药物评价1．经典抗精神病药疗效：能有效缓解精神分裂症阳性症状和预防病情的复发，但在急性精神病性障碍复发患者中，30%对常规抗精神病药无效，约50%仅部分疗效，对阴性症状、情绪症状和认知症状疗效十分有限，特别是原发性阴性症状对这些药物具有抵抗作用，而阴性症状和认知损害常导致社会和职业功能的恶化非典型抗精神病药在许多情况下要优于经典抗精神病药，只有一部分具有良好疗效和较少不良反应的患者才适合经典抗精神病药治疗1．经典抗精神病药安全性：锥体外系不良反应（EPSs）、镇静、抗胆碱能作用、植物神经紊乱和心血管作用、体重增加、性功能异常、高催乳素血症和恶性综合征经典抗精神病药在治疗剂量时约70%患者可能出现急性EPSs，包括类帕金森氏征、静坐不能、肌紧张和迟发性运动障碍（TD）。严重静坐不能可使患者焦虑或易激惹，甚至产生攻击性或自杀行为TD：神经系统最为困难的问题，可能成为不可逆转的症状，其年发生率估计在非老年人群为5%，老年人群达30%抗胆碱能药物常用于减轻EPSs，同时却引起口干、便秘、谵妄和记忆障碍，甚至加重TD二、治疗药物评价2．非典型抗精神病药“非典型性”的广义理解是指具有与经典抗精神病药相当的抗精神病疗效而较少产生EPSs或催乳素（PRL）升高的特点（Lieberman，1996）“非典型性”更严格的定义是指比经典抗精神病药更好的抗精神病疗效，包括对难治性患者的疗效、减少阴性症状和神经认知缺陷等方面的优势（Miyamono，2002）二、治疗药物评价2．非典型抗精神病药氯氮平（clozapine）、奥氮平（olanzapine）、喹硫平（quetiapine）和佐替平（zotepine）利培酮（risperidone）、齐哌西酮（ziprasidone）、舍吲哚（sertindole）和伊洛培酮（iloperidone）阿密舒必利（amisulpride）阿立哌唑（aripiprazole）二、治疗药物评价2．非典型抗精神病药总体疗效：与经典抗精神病药的风险－效益分析证明了非典型抗精神病药作为一线治疗药物的优点，至少与经典抗精神病药同样有效，但EPSs明显减少或减轻，增加了患者治疗依从性和减少可能的复发抗精神病性症状作用至少与经典抗精神病药相当阴性症状、认知症状和抑郁症状的疗效优于经典抗精神病药非典型抗精神病药并不能对所有患者和所有精神症状都有效二、治疗药物评价2．非典型抗精神病药安全性①锥体外系症状（EPSs）②体重增加及代谢障碍③Q-Tc间期延长等严重的心律失常④高催乳素血症⑤其他：一些严重的不良反应如粒细胞缺乏或减少症、癫痫发作、体位性低血压二、治疗药物评价三、药物治疗的方法和选择单一用药和联合用药：抗精神病药、苯二氮卓类、锂盐、抗惊厥药、抗抑郁药和-受体阻滞剂等抗精神病药：1）经典与非典型2）高效价与低效价3）加药速度与足够的治疗剂量4）疗效观察和评估：起效时间；有效、部分有效和无效所需观察时间5）替换用药原则四、抗精神病药疗效判断抗精神病作用在足量情况下至少4-6W阴性症状至少12W或12W以上情感症状至少4-8W认知症状尚无统一标准治疗剂量因首发或慢性复发、急性期与维持期或残留期、性别、年龄及躯体情况而不同，维持期应相当于氯丙嗪300mg/d效价剂量，急性期更高五、抗精神病药临床应用原则抗精神病药能显著减少首发分裂症复发危险，特别是最初1-2年发病后尽早使用抗精神病药能改善分裂症的病程和预后典型抗精神病药治疗首发分裂症有效，但70-80%患者在5年内复发，与过早停药或维持治疗时间过短有关持续非典型抗精神病药治疗可能是预防复发的最佳策略五、抗精神病药临床应用原则非典型抗精神病药自1999年起成为急性发作的一线治疗选择，控制激越、敌对优于氟哌啶醇或奋乃静非典型抗精神病药+BZD：急性期症状控制的发展趋势，已成为主流治疗选择以往临床首选:氟哌啶醇+BZD+抗胆碱能药首发患者与慢性患者急性复发的剂量、疗效及不良反应差异苯二氮卓类（BZDs）的选择劳拉西泮：1mg/次，次/1~2小时，口服或肌注4~6mg/d，24小时8mg，1~2周后逐渐减量，6~8周后撤药氯硝西泮：2~12mg/d，次/1~2小时，口服或肌注，24小时16mg，1~2周后逐渐减量，6~8周后撤药五、抗精神病药临床应用原则非典型抗精神病药的临床作用和不良反应药物氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐哌西酮阿立哌唑临床症状精神病性症状++++++?+++?++++++阴性症状++++++认知症状++?++?++?+？?++?情绪症状++++++++?++？++?++?难治性症状++++++?+++?++？++?++?EPSs---++*+*---+*+*TD---+?？??NMS++++？++不癫痫发作+++-+--？良过度镇静++++++*+*+？+*反体位性低血压+++++*-？应QTc-+-+++-抗胆碱作用+++-+---性功能障碍++++？？？PRL升高---+++------？体重增加++++++++---非典型抗精神病药的临床作用和不良反应药物氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐哌西酮阿立哌唑六、精神分裂症的共病问题基本分类：与内科疾病的共病与药物治疗相关的医学共病与其他精神障碍的共病与精神分裂症治疗相关的精神科共病吸烟、心血管疾病HIV和肝炎、结核病EPSs、NMS高催乳素血症和内分泌相关障碍肥胖、糖尿病和高脂血症抑郁、焦虑、精神发育迟滞、癫痫物质相关障碍、颅脑外伤自杀强迫症状群常见共病问题精神药物和心理社会干预2个部分抑郁可能预示精神病的加重，应首先评价精神病性症状所用药物是否合适急性精神病性发作时抑郁的治疗可单用抗精神病药，特别是非典型抗精神病药精神病性症状缓解后发生的重性抑郁常需更特异的治疗干预，如抗精神病药与抗抑郁药或心境稳定剂联合治疗，抗精神病药合用SSRIs或TCAs对精神病后抑郁有效，抗抑郁药对烦躁不安和违法违纪行为并无疗效，适当的心理社会干预如应激处理、职业训练、认知治疗和支持性治疗可能更有效精神分裂症共病抑郁的治疗精神分裂症共病抑郁的治疗1.抑郁作为精神分裂症前驱或复发前症状估计发生率50%，应加强心理社会支持、有时需加大抗精神病药剂量2.抑郁作为分裂症急性发作的突出症状之一（Revealeddepression）出现于急性发作期，但阳性症状对抗精神病药治疗有效时，仅表现明显的抑郁，估计发生率22-80%，有效的抗精神病药治疗后可缓解抑郁症状，非典型抗精神病药更有效，同时须预防自杀3.早发精神病后抑郁（Earlypost-psychoticdepression）发生于精神分裂症急性发作后的6个月内，抑郁症状比其他症状的缓解要慢，或在急性发作缓解后产生，估计发生率25%，应继续适当的抗精神病药治疗、或合并抗抑郁药（抑郁严重时）精神分裂症共病抑郁的治疗4.晚发精神病后抑郁（Latepost-psychoticdepression）发生于精神分裂症急性发作后6个月以上，抑郁的发生与分裂症急性发作缺乏时间上的关联，估计发生率13-33%，抗抑郁药应予考虑，SSRIs为首选，如无效，应换用新的抗精神病药精神分裂症共病抑郁的治疗5.对静坐不能/烦躁不安综合征，应选择抗胆碱能药物，β-肾上腺素受体阻滞剂、苯二氮杂卓类药或换用抗精神病药6.新型非典型抗精神病药对精神分裂症相关的抑郁症状可能有效7.抗抑郁药的使用应避免在精神病性障碍发作时使用，与抗精神病药合并时要注意与CYP450酶系有关的药物相互作用精神分裂症共病抑郁的治疗8.以往认为ECT治疗精神分裂症抑郁症状有效，但近年来研究认为对同时存在精神病性症状和抑郁症状者，并无肯定疗效。9.认知治疗被认为有效，针对精神分裂症抑郁症状的认知疗法值得进一步研究精神分裂症共病抑郁的治疗精神分裂症共病焦虑的治疗焦虑症状有时很难与静坐不能区分，而强迫症状也可能与非典型抗精神病药有关，氯氮平所致OCD的发生率已达10%最为重要的是确定精神分裂症患者的焦虑症状是否继发于抗精神病药的副反应，或其它药物如支气管扩张药或BZPs的撤药目前尚无精神分裂症伴焦虑障碍的治疗指导。SSRIs已成为焦虑障碍治疗的一线药物，但对精神分裂症伴发焦虑的疗效并未系统研究BZPs对精神分裂症伴焦虑障碍的急性期治疗有效，但长期使用意见不一，多数研究持否定态度，认为只有在其他合并治疗无效时才考虑。非药物治疗如认知行为治疗也可考虑，虽然目前尚无研究证据，但值得尝试，包括暴露治疗、焦虑处理技巧、心理教育和认知重建精神分裂症共病焦虑的治疗精神分裂症患者中约10~25%可见强迫症状，常难以与妄想鉴别，但因提示预后不良而应尽可能识别，到目前为止，还没有针对性的治疗方法强迫症状常因导致社会隔离加重、住院时间延长和对治疗反应较差而使患者疾病后果变差临床表现有时与强迫性障碍患者十分相似而需要鉴别，鉴别要点是对精神分裂症基本症状的认识精神分裂症共病强迫症状精神分裂症强迫症状的治疗：一种TCA或一种SSRI与经典抗精神病药联合使用，但疗效并不满意非典型抗精神病药可能加重强迫症状，氯氮平及其类似化学结构的非典型抗精神病药如喹硫平、奥氮平可能导致或加重强迫症状，其发生机理尚未澄清S