儿科护理查房

1护理临床教学查房记录科室：儿科病房时间：2016年05月30日主持人：沈萍参加人员:周超琼患者一般资料床号：X床姓名：XXX性别：男年龄：7岁9月入院诊断：重症肺炎简要病史：患儿入院前3天无明显诱因下出现发热，最高体温40.0℃，热峰3-4次/天，热前无寒战，热时无惊厥，热后无大汗，予退热药后体温可降至38℃左右。伴咳嗽，呈阵发性连声咳，干咳无痰，夜间较重，咳嗽时伴腹痛，无空空样咳嗽及鸡鸣样回声。病程中无鼻塞流涕，无咽痛，无气急气喘，无呼吸困难，无呕吐腹泻，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，无乏力盗汗，无出疹，无面色青紫。否认异物吸入史。否认开放性结核接触史。患儿自本次发病以来，精神一般，胃纳欠佳，二便如常，体重未见明显下降。患儿曾到我院门诊就诊，查血常规（5.26-5.28）：WBC：7.9→8.2×109/L，N:67.2→69.3%，L:25.2→23.1%，Hb:127→133g/L，PLT：335→332×109/L，CRP：15.96→61.76mg/L：胸片（5.28）：双肺纹理增多、增粗，右下肺、左中下肺野可见斑片状影：予头孢克肟口服3天（5.26-5.27，5.28晨）。阿奇霉素口服1天（5.28），头孢西丁静滴1天（5.28）抗感染及退热、止咳等对症治疗，患儿症状未见明显好转。今为进一步治疗，拟以“重症肺炎”收入院。入院时T38.6℃，P90次/分，R22次/分,BP95/65mmHg，体重25Kg，入院后予二级护理，儿科普食，头孢西丁钠、阿奇霉素静滴抗感染、喜炎平静滴抗病毒，氢化可的松琥珀酸钠减轻炎症反应，美林降温，博利康尼、爱全乐扩张支气管解痉，普米克令舒解痉抗感染，信必可都保吸入对症。5月31日补充诊断：肺炎支原体感染，头孢西丁改舒普森抗感染，开瑞坦抗过敏止咳。标准护理记录单及查房当日的护理程序记录日期护理诊断预期目标护理措施效果评价停止日期2016-5-30体温过高:与感染引起的炎症有关2天内患儿体温恢复正常1.保持病房内环境安静，温湿度适宜，通风良好但要避免对流风。衣被不可过厚，做好皮肤护理，及时擦拭汗液，更换被汗液浸湿的衣被，加强口腔护理。2.饮食护理：给予清淡易消化、高热量、富含营养的饮食，应少食多餐，鼓励患儿多饮温开水3.密切观察患儿2病情变化，每4小时测量一次体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。4.遵医嘱给予物理降温或药物降温并密切观察降温效果和不良反应。药物降温注意虚脱，物理降温应避开腹部、手心、足底。2016-5-30气体交换受损：与炎症引起支气管痉挛有关2天内患儿咳嗽缓解，呼吸保持通畅1.保持病室安静、温湿度适宜，保持患儿情绪稳定，及时清除患儿口鼻分泌物。2.经常更换体位，取半卧位有利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排出。3.平静时遵医嘱给予雾化吸入，并监测呼吸、心率、体温等生命体征，观察肤色、意识及药物不良反应，必要时给氧。4.指导家长学会翻身拍背，手呈覆碗状，由下至上，由外自内，教会患者有效咳嗽，并嘱咐勿随地吐痰。评估反馈学习结果。2016-5-30知识缺乏：患儿及家属缺乏本病的防护知识患儿及家属一天内能掌握疾病相关知识1.向家长和患儿介绍肺炎的常见病因、诱因、症状特点、预防措家长及患儿能够反馈疾病相关知识2016-5-303老师提问：1.小儿肺炎的常见临床表现？临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为主要表现。严重者可出现循环、神经、消化系统的相应症状。2.小儿肺炎并发心衰的临床表现和治疗措施有哪些？表现为呼吸困难加重，呼吸突然加快超过60次/分；心率突然增快超过180次/分；心音低钝，奔马律；骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；短时间内肝脏迅速增大；尿少或无尿；颜面或下肢水肿。①一般治疗：呼吸困难者及时给予吸氧，密切监测生命体征、记24小时出入量，定时测体重，观察患儿意识、有无发绀，遵医嘱用药。患儿应保证充分休息和睡眠，保持平静，以减轻心脏的负担。给予患儿易消化营养丰富的饮食，减少盐的摄入量。②洋地黄类药物：洋地黄能增强心肌收缩力、减慢心率，从而增加心搏出量，有效地改善心脏的功能。注意洋地黄中毒症状：当出现心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退、视力模糊、黄绿视、嗜睡、头晕等毒性反应时，应停用洋地黄，并与医师联系及时采取相应措施。③利尿剂：能促使水、钠排出，减轻心脏负荷，以利心功能的改善。如呋塞米等。施、并发症观察等。2.告知患者及家属所用药物的作用及不良反应（阿奇霉素的副作用为胃肠道反应)。3.生活护理：指导患者平时注意休息，室内注意通风，加强营养，培养良好的饮食和卫生习惯，经常锻炼身体增强体质，少去人多的公共场所。注意天气变化。4.指导家长学会翻身拍背，指导患儿学会有效咳痰并评估反馈。5.心理社会支持：询问家长患儿是否有医保，关心患儿的学习情况。4④血管扩张剂：小动脉扩张可降低心脏的后负荷，从而增加心排血量；小静脉扩张可降低心脏的前负荷，使心室充盈压下降，肺充血的症状得到缓解。学生提问：雾化吸入的作用是什么？注意事项有哪些？通过雾化吸入给药，可以达到湿化气道、洁净气道，稀化痰液、缓解支气管痉挛、防治呼吸道感染，减轻和控制呼吸道炎症的作用。确保工具功能状态良好，家属已掌握雾化吸入方法，应在患儿平静时做雾化吸入治疗，患儿用嘴吸用鼻呼，宜半卧位，不要平卧防止药液洒出，每次5~10分钟。雾化结束后要及时洗脸或用湿毛巾抹干净口鼻部留下的雾珠。防止残留雾滴刺激口鼻皮肤，以免引起皮肤过敏或受损；在寒冷季节避免残留雾滴留在口鼻皮肤上结霜，刺激及损伤皮肤或引起受凉感冒；年幼儿面部皮肤薄且血管丰富，残留药液可被吸收，有可能增加药物的不良反应。本科室新业务新进展阐述：肺功能检查肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。本科室收治的患儿很多都是呼吸道感染、肺炎等，肺功能检查在儿科得到广泛应用。项目：肺功能检查包括肺容量、通气功能、换气功能、呼吸动力学、呼吸调节功能及肺循环功能等，检查项目及测定指标众多。过去的肺功能仪主要以机械和化学方法检测为主，测定繁琐，费时费力，而且检测误差较大，限制了其在临床上的广泛应用，医务工作者对其知识也了解有限。近年来，随着科学技术的发展，新的检测技术的出现，尤其是电子计算机的应用，使肺功能检测技术得到了很大的发展，其在临床上的重要性也愈益受到重视。检测：1、因鼻子被夹住，所以应保持用嘴呼吸2、尽可能含紧口嘴，保证测试过程中不漏气3、尽可能配合操作者的口令，即时做呼气和吸气动作4、尽最大可能吸气，然后以最大力量、最快速度呼出儿童应用：1、反复咳嗽或伴有喘息；2、咳嗽持续2~3周以上，抗生素治疗无效；3、反复“感冒”发展到下呼吸道，持续10天以上；4、哮喘患儿病情评估；5、急性发作的呛咳、声音嘶哑、呼吸困难；6、婴幼儿急性支气管炎、肺炎与哮喘的早期鉴别；7、其他呼吸系统疾病。肺功能检查的进展：1、现有肺功能仪器改进：集成化、模块化、小型化、信号无线传输。2、肺功能检查新技术的应用：超声测量技术、脉冲振荡技术、负压吸引技术、胸腹壁挤压5技术、体表标记技术、振动反应成像技术、呼出气体成分分析。本次查房总结我们查房的病例是重症肺炎。患儿入院时存在体温过高、气体交换受损、知识缺乏等护理问题，通过健康宣教知识缺乏的问题已解决。我们针对饮食、高温、用药、日常生活、拍背咳痰技能等进行了健康指导。在这次查房中，我感受到了自己的不足，我发现自己的专业知识还不够扎实，整个过程更多地还是老师在指导患儿及家属，同时沟通技巧也有待加强。沟通不是一方对另一方的交代，沟通是相互的过程，我们不能一味地指导患儿和家属，还要获得他们的反馈，获取有用的信息和确保沟通效果及质量。另外，儿童的注意不容易集中，理解表达能力也有限，我们要掌握沟通技巧，能够吸引到他们的目光。护理查房是一项全面的工作，除了生理状况，我们还要关注患儿的心理、社会状况。我们应当了解患儿是否存在焦虑、学习压力等，并给予关心和支持，询问患儿是否有医保等。在这次的护理查房中，我掌握了重症肺炎的临床表现以及相关的护理措施，熟悉了护理查房的流程，了解了整体护理的概念。同时我也体会到了理论联系实际的重要性，在今后的工作学习中也会努力改正不足，多开口交流。