止血药的合理应用各类止血药比较

止血药的合理应用&各类止血药比较------张志止血机制•止血药主要作用于凝血过程。这个过程是复杂的“瀑布反应”，多种凝血因子共同参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量α-凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代血小板血栓，使之更长久。止血机制•主要的凝血因子有：•（1）凝血系的酶原蛋白：包括接触激活的FⅪ、FⅫ和维生素K依赖性的FⅡ（凝血酶原）、FⅦ、FⅨ、FⅩ；•（2）促凝辅因子：包括FⅧ，FⅤ，TF（组织因子）以及作为FⅧ载体的vWF；•（3）纤维蛋白凝块形成中的凝血因子（纤维蛋白原、FⅩⅢ）：这些蛋白大部分都是以无活性前体形式存在于血液循环中，经激活才具有活性，习惯上在凝血因子代号右下角加个a表示其“活化型”。止血机制•凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶是一种多功能凝血因子，使纤维蛋白原从N段脱下四段小肽，即两个A肽和两个B肽，形成可溶性纤维蛋白单体。凝血酶也能激活FⅩⅢ，FⅩⅢa使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶性的交联纤维蛋白多聚体凝块。凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）•止血机制：是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。•适应症：凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，•禁忌症：严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。•给药途径：凝血酶溶液应在临用时现配,以生理盐水为溶媒；口服。凝血酶的止血效果与其剂量、浓度成正相关。蛇毒“类凝血酶（血凝酶）”(巴曲亭立止血)•蛇毒“类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广泛的止血药。蛇毒“类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类凝血酶”(Thrombinlikeenzyme,TLE)，也称蛇毒血凝酶蛇毒“类凝血酶”与凝血酶的比较蛇毒“类凝血酶”凝血酶作用机理凝血因子×Ⅲ凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白Ⅱ单体和其多聚体同时活化凝血因子ⅩⅢ，纤维蛋白Ⅱ多聚体在凝血因子ⅩⅢa作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白Ⅰ单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解不活化凝血因子ⅩⅢ，不会造成正常血管内凝血（DIC）可以全身应用和局部应用作用机理凝血因子ⅩⅢ*注：DIC=栓塞+出血凝血酶只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，导致DIC*卡络磺钠（新安络血）•止血机制：是卡巴克络(安络血)的磺酸钠盐，为肾上腺素的氧化衍生物，因其增强毛细血管对损伤的抵抗力，促进受损毛细血管端回缩而止血。•给药途径：可肌注、静注、静滴给药，•适应症：主要用于毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血、慢性肺出血、咯血等。•禁忌症：因同时具有肾上腺素的其它部分药理作用，心脑血管病者（高血压、冠心病、心梗、脑梗史）应慎用。止血敏•止血机制：该药通过促使血小板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性。•给药途径：口服易吸收，也可肌注、静滴，•适应症：适用于血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维生素K并用。•禁忌症：静注1h作用达峰，作用维持4～6小时，但对于原有高凝状态的患者，存在安全隐患，静注有发生休克的报道。氨甲环酸（妥塞敏）•适应症：氨甲环酸（AMCA）是目前广泛用于临床的抗纤溶酶药物。主要用于急慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的器官或腺体出血，如肺、肝、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血及产后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等（因这些脏器及尿内存有较大量纤溶酶原激活因子）,但对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。该药能透过血脑屏障，可进入脑脊液，导致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，偶有药物过量致颅内血栓形成或出血的报道。•禁忌症：抗纤溶药物的作用机制决定,此类药物不可避免地会带来血栓栓塞的风险。•给药途径：静脉给药•2003年以前新西兰不良反应监测中心(CARM)共收到9个涉及AMCA不良反应的报道，其中包括一例致命性肺栓塞病人和一例颅骨出血随后发生静脉窦血栓的病人。还有各案报道，AMCA治疗凝血障碍性疾病并发深静脉血栓，治疗月经过多并发脑动脉血栓及治疗胃出血并发心肌梗死的病例。上述事实告诫我们，在使用AMCA时必须注意个人或家族血栓病史以及是否存在其他血栓危险因素，对于深静脉血栓、肺栓塞和脑血栓病人禁用。此外，冠心病使用AMCA可能会导致血栓和心肌梗死，避免对近期心肌梗死、不稳定心绞痛和近期实施经皮冠状动脉介入治疗的病人使用。主要止血药的适应症和注意事项药名应用注意事项蛇毒类血凝酶可治疗和防止多种原因引起的出血，主要推荐用于围手术期止血。大中动脉、大静脉出血，必须同时行外科手术处理；DIC导致出血时慎用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用卡洛磺钠毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血咯血等。大量出血和动脉出血疗效差主要止血药的适应症和注意事项药名应用注意事项止血敏血小板减少性紫癜及毛细血管性出血，如鼻出血、眼底出血等毒性低，但静注有发生休克的报道鱼精蛋白因注射肝素过量而引起的出血，以及自发性出血如咳血注射宜缓慢常用止血药的药物相互作用药物相互作用药物相互作用结果维生素K香豆素类产生相互拮抗作用大剂量水杨酸类、硫糖铝、考来烯胺、放线菌素D等可影响维生素K疗效氨甲环酸避孕药或雌激素增加血栓形成危险止血敏右旋糖酐降低酚磺乙胺的疗效氨基己酸联合注射可引起中毒卡络磺钠与抗组胺药、抗胆碱药合用可降低卡巴克洛止血效果与抗精神病药、抗癫痫药共用可降低合用药物的疗效鱼精蛋白胰岛素可延长胰岛素作用凝血酶原复合物抗纤溶药（氨甲环酸）增加发生血栓并发症的危险1．是否有血小板数量的显著降低？这也是围手术期出血的重要原因。大量输血浆、输液可造成稀释性血小板减少，长期使用某些对血小板数量和功能有抑制的药物也可造成。血小板数量过低时，创面渗血是不可避免的。由于凝血因子激活需要活化血小板提供的磷脂表面，在这种情况下，使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，此时可使用蛇毒血凝酶同时输入浓缩的血小板。使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况2．大量输入4℃的库存血后，导致机体低温，若不采取预防措施，可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，机体复温后可以逆转。使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况3．病理状态下，细菌内毒素、免疫复合物、肿瘤坏死因子均能刺激血管内皮和单核细胞表达组织因子，从而启动凝血-出血的爆发反应，形成DIC。长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，那么纤溶亢进是机体对抗高凝状态的一种反应，以恢复血液的流动性，在一定范围内对机体有保护作用。如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。因此，应减少氨甲环酸的滥用。综上所述，合理选用止血药，不仅需要我们了解止血药的促凝血作用机理，更需要根据机体的病理状态有针对性适量使用，同时要了解止血药与其他药物的相互作用，才能做到临床止血安全有效。