电除颤操作.

电除颤操作大理州第二人民医院陈福新概述•电除颤又称电复律，是用高能电脉冲作用于心脏，治疗多种快速心律失常及心脏骤停的一种治疗技术。•如果已开胸，可将电极板直接放在心室壁上进行电击，称胸内除颤。将电极板置于胸壁进行电击者为胸外除颤。工作原理•当患者发生严重快速心律失常时，如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等，往往造成不同程度的血液动力障碍。尤其当患者出现心室颤动时，由于心室无整体收缩能力，心脏射血和血液循环终止，如不及时抢救，常造成患者因脑部缺氧时间过长而死亡。如采用除颤器，控制一定能量的电流通过心脏，能消除某些心律紊乱，可使心律恢复正常，从而使上述心脏疾病患者得到抢救和治疗。适应症•适于转复各类异位快速心律失常，尤其是药物治疗无效者。•转复心室颤动、心房颤动和扑动，可首选电除颤；转复室性和室上性心动过速，则多先用药物或其他治疗，无效或伴有显著血流动力障碍时应用本法；性质未明或并发于预激综合征的异位快速心律失常，选用药物常有困难，宜用同步电复律治疗。电复律治疗异位性快速心律失常即时转复成功率在室性心动过速和心房扑动几乎达到100%，室上性心动过速和心房颤动则分别为80%和90%左右。禁忌症•慢性心房颤动，病程1年。•慢性风湿性心脏病患者，左心房内径45mm，或者严重心功能不足。•合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱（例如低血钾）。•风湿活动期或者心肌炎急性期。•未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）。•检查发现心房内血栓或血栓栓塞史。•电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。•既往二次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药物，但短期内心房颤动复发。•合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征（已安装起搏器者除外）。•慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。除颤分类•电除颤分为同步与非同步两种：•同步电除颤的适应症是治疗——房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常，经电除颤后可恢复窦性心律。因患者虽有心律失常，但尚有自身节律，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。•非同步除颤的绝对适应症是心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，称盲目除颤。实施条件•两者指利用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，消除异位心律失常，恢复窦性心律的方法•电复律：主要用于心房颤动、室上性或室性心动过速用同步•除颤：心室颤动（与扑动）可以用非同步•电复律与除颤必备的两个条件：•1、窦房结功能必须正常；2、能量要足够，心肌纤维要全部除极•同步电复律：脉冲电流应落在R波的下降支上；如落在T波顶峰前20~30ms以内的易损期上，易诱发心室颤动•非同步除颤、：任何时间放电，消除心室颤动自动体外除颤仪(AEDs)•自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双相波两类除颤波形。不同的波形对能量的需求有所不同,单相波形电除颤:临床上首次即除颤能量选择为360J。•双相波除颤仪具有以下优势：(1)随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高；(2)选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。AED指针•AED只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。•对于无循环体征的患者,无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。•目前我院的除颤仪为双相波除颤波形，分为手动除颤和自动除颤(AED)，一般选择手动，因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按钮,即可行电除颤。效果评价•研究表明,电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。第1次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据”除颤指征”•如重新出现室颤,3次除颤后,病人的循环体征仍未恢复,复苏者应立即实施1分钟的CPR,若心律仍为室颤,则再行1组3次的电除颤(注:如1次除颤成功,不必再作第2次),然后再行1分钟的CPR,并立即检查循环体征,直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命支持(ACLS)。不要在1组3次除颤过程中检查循环情况,因为这会影响仪器的分析和电击,快速连续电击可部分降低胸部阻抗,提高除颤效果。“无除颤指征”•无循环体征:AED仪提示“无除颤指征”信息,检查病人的循环体征,如循环未恢复,继续行CPR,3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此,行1~2分钟的CPR后,需再次行心律分析,心律分析时,停止CPR。•循环体征恢复:如果病人循环体征恢复,检查病人呼吸,如无自主呼吸,即给予人工通气,10~12次/分;若有呼吸,将病人置于复苏体位,除颤器应仍连接在病人身体上,如再出现室颤,AED仪会发出提示并自动充电,再行电除颤。复苏的专业术语•CPR:心脏复苏术•BLS:CPR中基础生命支持(BLS)是整个复苏过程的基础和关键,胸外按压在BLS的地位很重。•CPCR:心肺脑复苏•ACLS:高级生命支持。指对心脏骤停患者早期恰当处理所需的知识和技能,也包括对可能导致心跳骤停的病症的恰当处理和在成功复苏后早期保持病情稳定的相应•PLS:延续生命支持：指病人恢复自主心跳后继续加强对重要的生命器官功能的维持和对脑的保护过程。•ETC:食道气管导管。•LMA:喉罩通气道(LaryngealMaskAirway)简称喉罩(LMA)是近年来使用的一种新型通气道，介于气管内插管与面罩之间的通气工具。使用方法•⑴除颤器要经常检查，充足电池以备急用，胸内除颤电极板需消毒（分成人与小儿）•⑵测试：将除颤器充电50ms，先机内放电，指针回到零点，说明机器正常，一些机器也可以在电极板中间夹一块肥皂进行放电测试•⑶电极板的放置：负极（Apex）放于心尖区，正极(Stenal)放于胸骨右缘第二肋间，胸内除颤电极板要压在心脏左右两侧•⑷能量：从小开始，胸外100-300J,小儿2J/kg，胸内10-30J,小儿5-20J•双相波除颤：美国心脏病协会支持首次除颤采用低能量（150J），不逐级增加的双相波除颤方法，有安全、有效、除颤后复法率低的特点。•并发症：局部红癍、疼痛、心律失常、血栓脱落引起栓塞等•⑻采用同步放电，重复进行时，每次间隔3分钟以上，3~4次为限，最大能量300~400焦耳操作步骤•1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。•2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。•3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。•4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。•5、按要求麻醉（同步电复律，适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药）。•6、按要求放置电极板。•7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。•8、放电。•9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。•10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。操作注意事项•保证操作中的安全，患者去除假牙；•涂擦导电糊时，避免两个电极板相互摩擦涂擦导电糊，涂擦应均匀,防止灼伤皮肤；•保持皮肤清洁干燥，避免在皮肤表面形成放电通路，防止灼伤皮肤。•掌握好手柄，压力，•避开溃烂或伤口部位；•误充电须在除颤器上放电；•尽量避免高氧环境•CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗•安有永久性起搏器或ICD（埋藏式心律转复除颤器）的患者，电极板放置位置应避开起搏器或ICD植入部位至少10cm。•除颤时，操作者及周围人员不要接触患者或接触连接患者的物品，尤其金属物品。•除颤仪默认的除颤方式为非同步除颤，需同步除颤时按SYNCON/OFF键，如心房颤动、心房扑动、室性心动过速、室上性心动过速。•除颤仪用后应保持清洁，擦掉电极板上的导电湖，防止生锈影响除颤功能。•保持除颤仪处于完好备用状态，定点放置，定期检查其性能，及时充电。影响因素•1.若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1ml静脉推注，3～5分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。•2.电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。•3.触电早期（3～10分钟内）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注。•4.患者方面因素。患者方面的因素包括除颤前室颤和CRP的时间、心肌的功能状态、酸碱平衡、缺氧和应用某些抗心律失常药。•除颤成功率有时可经应用某些药物如肾上腺素而提高。•5、操作因素•包括时间、电能水平、除颤电极位置和经胸阻抗等。•a.时间影响：除颤成功最重要的因素是时间，从室颤开始到除颤的时间越长，成功可能越小。及早开始恰当的CRP可以增加除颤成功的可能，可以延长除颤得以成功的时限，但CRP并不能终止室颤。•b.电能：常规的单向波除颤电能为成人首次200J，若首次除颤未能成功，则第二次除颤可用200-300J，而第三次和以后的除颤，则宜用360J；双相指数截断波（BTE）用150-200J。假如在成功的除颤后再发生室颤，则可用前次使患者室颤转复的电能。成人的体重并非是影响除颤电能需要量的重要因素，儿童除颤时所需电能则比成人低。儿童心室颤动很少见，在儿童终末期心律失常中约少于10%。如为室颤，则建议初次除颤为2J/kg，如不成功，则以后的电击能量宜倍增。c、电极位置的影响：除颤成功的第二个重要的因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的径路中。d.经胸阻抗（TTI）：TTI是除颤成功的第四个重要因素。成功的除颤需有足够的电流通过胸部使处于危急状态的心肌除极。TTI以欧姆测定，表示电流通过身体的阻力，阻力越大，则电流越小，电击的能量和TTI决定确切到达心脏的电流量。虽能选择正确的电击能量，除颤技术也必须正确，以克服胸阻抗和释放的能量最大限度地到达患者。并发症•心律失常：室颤或者心动过缓•呼吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起。•低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关。•心肌损伤：可发生急性肺水肿，心肌酶升高。•栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗。•皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接不紧密所致。除颤仪使用操作流程•(一)目的纠正心律失常，恢复窦性心律。•(二)操作流程•准备操作者准备：着装规范评估：患者病情、意识、心电图波形、检测电极连接情况患者准备：平卧，松解衣领，暴露胸部，取下义齿，去除金属饰物及导电物•用物准备：除颤仪（带电极板）、导电糊、心电监测导联线、接线板（必要时）、急救药品•除颤确认患者发生心律失常（心室颤动、心室扑动）•开机，选择非同步除颤方式同时取下两个电极板，确认电极板与除颤仪连接均匀涂擦导电糊•选择能量成人双相：150J→150J→200J儿童：2～4J/Kg•充电：按充电键或按电极板上的充电按钮，至屏幕显示充电完成•电极板正确安放位置：一个电极板置于心底部，即右锁骨中线第2肋间；另一个电极板置于心尖部，即左腋中线第5肋间•除颤电击：胸骨电极板上的病人接触指示器显示接触良好，同时按下两个电极板上的“除颤电击”按钮，进行除颤•观察1、心电图变化，如原有心律失常持续出现，立即重复上述步骤，再次除颤。2、呼吸、心律、血压电极板接触部位的皮肤情况•整理操作完毕，关机清洁皮肤，协助患者取舒适体位监测心率、心律、血压整理床单位整理用物，清洁擦拭除颤仪洗手，记录•谢谢！