范利 心律失常药物治疗

心律失常的药物治疗解放军总医院范利抗心律失常药物分类Vaughan-William分类Ⅰ类Na离子阻断剂ⅠA:奎尼丁ⅠB:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ类β受体阻断剂倍他乐克Ⅲ类K离子阻断剂胺碘酮Ⅳ类Ca离子阻断剂异搏定快速心律失常室上性室性房性心律失常室上速房速，房扑房颤房早房室结折返房室折返室早室速一、房扑与房颤的治疗房扑与房颤控制心室率预防血栓药物转复维持窦律急性发作处理慢性处理控制心室率地高辛硫氮唑酮倍他乐克持续房颤静息心率控制在60-80次/分活动后心率90-110次/分1、持续房颤控制心室率2、静脉用药控制心室率5%葡萄糖10ml+西地兰0.2mg:IV(10min)生理盐水100ml艾斯洛尔400mg生理盐水100ml美托洛尔5mgVD60ml/h开始VD60ml/h开始药物转复心律平胺碘酮Vernakalant依布利特3、房颤发作药物转复NS+可达龙150mg:10分钟内缓慢静脉注射NS250ml可达龙300mg心律平70mg:10分钟内缓慢静脉注射，效果不佳30分钟后可重复注射，最大剂量不超过210mgVD50ml/h(1mg/min)6小时后减至25ml/h(0.5mg/min)全天剂量小于1200mg一种新的急性房颤转复药物：Vernakalant是一种兼具钾及钠通道的阻断剂，目前FDA已批准其用于急性房颤的转复。禁忌症包括近期发生的心肌梗死，进展的充血性心力衰竭，以及阻塞性心脏疾病。低血压是另一个危险。一项3期临床研究评价了Vernakalant（3mg/kg）的疗效。对于持续时间较短的患者（3小时-7天）Vernakalant与安慰剂相比转复房颤的成功率为52%：4%。对于持续时间较长的房颤（8-45天）其转复率明显下降（与安慰剂比成功率为8%：0%）。窦性心律维持胺碘酮心律平ARB+他汀类4、口服药物维持窦律口服胺碘酮使用方法乙胺碘呋酮0.2g3/日连用5-7天乙胺碘呋酮0.2g2/日连用5-7天乙胺碘呋酮0.2g1/日5天/周口服胺碘酮后的主要副作用甲状腺功能减低或亢进：服药后1-2月应常规查甲功五项QT间期延长：定期复查心电图（QTC）视物不清：碘沉积于角膜，（裂隙灯检查）肺纤维化：胸片，CT，肺功能检查口服心律平心律平100-200mg/次，1/8小时有负性肌力及负性传导作用，老年人及心功能不全患者需慎用ARB及ACEI治疗房颤机制血管紧张素II促进纤维化ARB及ACEI可抑制心房纤维化减轻心房重构ARB及ACEI可抑制心房特有IKUR（超钾离子通道）延长心房有效不应期减少房颤复发他汀类预防房颤机制已有证据显示抗炎抗氧化剂对房颤的预防作用部分特发性房颤发作与心房无菌性炎症有关高敏CRP（HS-CRP）升高提示存在炎症他汀类有抗炎抗氧化作用决奈达隆（Dronedarone）结构与胺碘酮类似兼有β受体阻滞作用具有与胺碘酮类似的多通道阻滞特性去掉了碘原子，无碘毒性亲脂性弱，半衰期短（24小时）心功能较差患者需慎用ATHENA是在房颤患者进行的最大规模的双盲随机研究，在37个国家的550多个地区开展，共有4628名患者参与。结果显示，决奈达隆可显著降低房颤或房扑患者的心血管死亡风险达30%。显著降低心律失常性死亡的风险达45%。新III类钾通道阻断剂：依布利特（ibutilide）急性房颤、房扑转复率高无负性肌力作用无胺碘酮毒性作用需静脉给药延长心肌复极时间诱发扭转室速多非利特只作用于快激活的延迟整流钾电流（IKr）转复房扑效果更佳减少新发房颤，并增加原有房颤转复成功率口服给药阿齐利特同时阻断延迟整流钾电流的慢激活（IKs）及快激活（IKr）成分无逆向使用依赖性，抗心律失常作用不会随心率增加而丧失具有良好的安全性和耐受性尖端扭转性室速发生率低5、房颤的抗凝治疗房颤48小时需给予抗凝治疗年龄大于75岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝,要求INR达到2.0-3.0年龄小于75岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林非瓣膜性房颤的CHADS积分Cardiacfailure1Hypertension1Age(75)1Diabetes1Stroke2CHADS积分=2时需华法令抗凝二、室上性心动过速阵发性室上性心动过速,简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路AVNRT，房室旁路（包括显性及隐匿性预激）AVRT折返引起的室上性心动过速，约占所有室上速的90%。1、室上速的非药物转复刺激迷走神经Valsva动作刺激咽部按压眼球按压颈动脉窦2、室上速的药物转复常用药物异搏定西地兰心律平胺碘酮异搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效10分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用该药乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+生理盐水20ml在10分钟内注射完药物的用法及用量心律平70mg在10分钟内缓慢静脉注射西地兰0.2mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预激合并房颤时禁用该药三室性心律失常及其处理1、室性心律失常的分类（1）恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。（2）潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3）良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。2、室性早搏的治疗原则良性室早无症状有症状观察抗心律失常药物潜在恶性室早积极治疗原发病抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙吗噻嗪对心肌梗死后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量β受体阻滞剂或Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用Ⅰ类抗心律失常药应紧急处理的室早1该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常2急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串的早搏3心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早4心动过缓，低血钾导致QT延长时出现的室早应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选，也可静脉注射胺碘酮AMI或急性心脏缺血事件中室早首选利多卡因,在AMI急性期应用＜48小时。心梗后的恶性顽固室早可选用胺碘酮有效维持量≥300mg/d或索他洛尔。陈旧性心梗室早长期使用β-阻滞剂，不能使用Ic类药物。心功能不全并心律失常时用药选择尽量控制心力衰竭，加用ACEI，改善神经—体液因素有利心律失常控制。缺血性心脏病，心梗后并心功能不全者首选β-阻滞剂可降低猝死率。室速合并心功能不全避免使用I类药物，选用胺碘酮。心衰患者的阵发性房颤，首选胺碘酮或洋地黄。急性心肌炎中室早先合用美西律和β-阻滞剂2个月。如复发可重复。无效可改用莫雷西嗪或索他洛尔2个月，无效停用。扩张型及肥厚型心肌病室早不单独使用抗心律失常药物为好。宜选用ACEI加β受体阻滞剂，改善心功能，室早减少。可选用硫氮卓酮或胺碘酮。3、室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上室速的治疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+生理盐水20ml静脉注射。获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺素（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器)左后间隔起源的特发性室速可静脉注射异搏定转复Brugada综合征可使用奎尼丁预防室速（抑制Ito）流出道起源室速可使用倍他乐克预防致心律失常性右室发育不良(ARVD)需植入ICD预防猝死心率与远期心血管死亡风险国内外研究；心率增快是全因死亡和心血管发病的独立危险因素，心率增快预示交感神经活性增强，心脏做功增加，对大血管压力加强，导致动脉僵硬，进而引起粥样硬化。增加氧耗和心血管发病风险。国外2008年报道；Tverdal观察近38万例中年人静息心率与远期心血管死亡风险关系，随访长达12.6年，发现心率95次/min继后心血管死亡风险比均明显增加。国内2009年报道；流调9856例中年人，随访长达16.2年，发现心率90次/min的人群发生全因死亡的危险明显增加。合理应用抗心律失常药物(AAD)流程心律失常恶性心律失常无潜在或直接预后影响的心律失常可不使用抗心律失常药物使用AAD（疗效为主）病因治疗纠正危险因素使用AAD（安全性为主）危及生命须改善症状AAD致心律失常危险因素1恶性室性心律失常2左心功能不全，EF30%的心力衰竭3传导阻滞，尤其是室内传导阻滞4原有QT间期延长5心肌缺血状态6血浆电解质紊乱恶性室性心律失常的识别（评估）*频率在230次/分以上的单形性室速；*心率逐渐加快的室速，有发展成室扑和室颤趋势；*室速血液动力学障碍，出现休克或左心衰竭；*多形性室速，发作时伴晕厥；*特发性室扑和（或）室颤。抗心律失常用药原则（选药）原则：危及生命的心律失常→有效性改善症状用药→安全性1.能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；2.避免同时应用多种同一类药物；3.避免同时应用作用或副作用相似的药物；4.联合用药时应减少各药的剂量。新出现的持续性心律失常快速心律1.尖端扭转型室速,QT间期延长;2.多形性室速,QT间期正常;3.室颤;4.持续性单形性室速,间歇性发作;5.持续性单形性室速,不间断性;6.心房扑动,1:1传导。心动过缓传导障碍1.窦房结功能低下;2.房室阻滞;3.明显的QRS波增宽。原有心律失常恶化非持续性转变为持续性心动过速频率增加AAD致心律失常的监测（监测）主要发生在用药早期48-72小时1998年美国学者判断AAD促心律失常的共识AAD致心律失常的治疗（治疗）严重缓慢性心律失常临时心室起搏严重快速性心律失常伴血流动力学障碍Ic类药物所致不间断性室速电复律乳酸钠碳酸氢钠利多卡因AAD的作用靶点缝隙连接AAD作用机制的研究（展望）离子通道缺乏特异性→导致心律失常特异性强→无致心律失常作用