妇产科学第八版配套课件-正常分娩-精品文档

1妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽第十五章正常分娩NormalLabor编者黄引平（温州医科大学）4重点提示*掌握分娩及相关定义*掌握影响分娩的因素*掌握枕先露的分娩机制*掌握分娩的临床观察及处理4第十五章正常分娩5正常分娩定义与分类定义–妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程称为分娩分类–早产：28周～36周末–足月产：37周～41周末–过期产：满42周及以上5第十五章正常分娩6分娩动因分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果炎症反应学说内分泌控制理论–孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素–胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动机械性理论神经介质理论6分娩动因神经介质机械性内分泌控制炎症反应学说第十五章正常分娩7决定分娩的因素产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道胎儿娩出的通道胎儿胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素分娩是持续而强烈的应激7决定分娩的因素产力精神产道胎儿第十五章正常分娩8决定分娩的因素产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量，包括–子宫收缩力（简称宫缩）–腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）–肛提肌收缩力8第十五章正常分娩产力9决定分娩的因素子宫收缩力临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为–节律性不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛–对称性两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈–极性宫底2倍强度于子宫下段–缩复作用宫腔缩小，宫颈管消失9第十五章正常分娩10决定分娩的因素腹壁肌及膈肌收缩力–第二产程重要辅助力量–第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力–第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出–第三产程协助胎盘娩出10第十五章正常分娩11决定分娩的因素节律性–每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期11第十五章正常分娩12决定分娩的因素对称性–正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫12第十五章正常分娩13决定分娩的因素极性–宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱缩复作用–子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失13第十五章正常分娩14决定分娩的因素产道是胎儿娩出的通道，分为–骨产道（真骨盆）–软产道14第十五章正常分娩产道15决定分娩的因素骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括–骨盆入口平面–中骨盆平面–骨盆出口平面–骨盆轴与骨盆倾斜度15第十五章正常分娩骨产道16决定分娩的因素软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道–子宫下段形成–宫颈的变化–骨盆底、阴道和会阴的变化16第十五章正常分娩软产道17决定分娩的因素入口前后径（真结合径）–耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径–左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径–骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm17第十五章正常分娩骨盆入口平面18决定分娩的因素中骨盆前后径–耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）–两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm18图7-4第十五章正常分娩中骨盆平面19决定分娩的因素出口前后径–耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm出口横径（坐骨结节间径）–两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm19图7-5第十五章正常分娩骨盆出口平面20决定分娩的因素出口前矢状径–耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm出口后矢状径–骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。–若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出20第十五章正常分娩21决定分娩的因素骨盆轴（pelvicaxis）–连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclinationofpelvis）–妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°21第十五章正常分娩骨盆轴与骨盆倾斜度22决定分娩的因素非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm22第十五章正常分娩子宫下段形成子宫下段的形成23决定分娩的因素宫颈管消失–初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张–经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张–临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指–宫口开全时达10cm23第十五章正常分娩宫颈的变化24决定分娩的因素胎儿大小–决定分娩难易的重要因素之一胎头颅骨–由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，分前囟（大囟门）及后囟（小囟门）24第十五章正常分娩胎儿因素25决定分娩的因素双顶径–两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径–鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm25第十五章正常分娩胎头径线26决定分娩的因素枕下前囟径–前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径–颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm26第十五章正常分娩27决定分娩的因素纵产式（头先露或臀先露）胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道–头先露–臀先露横产式足月活胎不能通过产道–肩先露27第十五章正常分娩胎儿因素28决定分娩的因素分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）28第十五章正常分娩精神心理因素29分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程29第十五章正常分娩30枕先露分娩机制30内旋转(internalrotation)下降(descent)仰伸(extention)胎身娩出(expulsion)俯屈(flexion)第十五章正常分娩衔接(engagement)复位及外旋转(restitutionandexternalrotation)31枕先露分娩机制衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internalrotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(externalrotation)胎儿娩出31必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。第十五章正常分娩32先兆临产、临产与产程先兆临产出现预示不久将临产的症状–假临产(falselabor)–胎儿下降感（lightening）–见红（show）32第十五章正常分娩33先兆临产、临产与产程临产规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降33第十五章正常分娩34先兆临产、临产与产程总产程及分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。–第一产程(firststageoflabor)-宫颈扩张期。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。–第二产程(secondstageoflabor)-胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。–第三产程(thirdstageoflabor)-胎盘娩出期。不超过30分钟。34第十五章正常分娩35第一产程临床表现及处理临床表现规律宫缩–产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张–临产后规律宫缩的结果35第十五章正常分娩36第一产程临床表现及处理胎头下降程度–决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂–羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时36第十五章正常分娩37产程观察及处理可采用产程图（partogram）观察产程37第十五章正常分娩38产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标–外监护（externalelectronicmonitoring）–内监护（internalelectronicmonitoring）38第十五章正常分娩子宫收缩39胎心监测是产程中极重要的观察指标–听诊器–胎儿监护仪39第十五章正常分娩胎心40宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏和活跃期）–潜伏期出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时–活跃期宫口扩张3～10cm。需4小时，最大时限为8小时活跃期又分为3期(目前国外大多已将宫口扩张6cm作为活跃期的起点，且不主张在此前过多干预产程)－加速期宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟－最大加速期宫口扩张4cm至9cm，约需2小时－减速期宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟胎头下降曲线-以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度40第十五章正常分娩宫口扩张及胎头下降41胎膜破裂–立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间精神安慰血压–产程中每隔4～6小时测量1次饮食与活动–鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分41第十五章正常分娩其他42排尿与排便–鼓励每2～4小时排尿1次肛门检查阴道检查–适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者42第十五章正常分娩43第二产程的临床经过及处理未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、胎肩和胎体相继娩出43第十五章正常分娩44产程密切监测胎心–每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩指导产妇屏气–产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备–初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备44第十五章正常分娩45产程观察及处理会阴撕裂诱因–会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领–保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤45第十五章正常分娩接产46产程观察及处理会阴切开指征–会阴过紧–胎儿过大–母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术–会阴后-侧切开术–会阴正中切开术46第十五章正常分娩会阴切开47产程观察及处理若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带47第十五章正常分娩脐带绕颈48第三产程临床表现胎盘剥离征象–宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上–阴道口外露的脐带自行延长–阴道少量流血–接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩48第十五章正常分娩49第三产程临床表现根据剥离开始部位及排出方式，胎盘娩出分两种–胎儿面娩出式（Schultzemechanism）多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血49•母体面娩出式（Duncanmechanism）少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血第十五章正常分娩50产程观察及处理（新生儿处理）清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgarscore）及其意义–1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切–新生儿阿普加评