立体定向放射治疗的临床应用 韩世强

立体定向放射治疗的临床应用放疗科韩世强分类立体定向放射外科(SRs):单次、分次•指用小野集束照射靶区，靶区≤50mm，给以单次大剂量照射，致病变组织坏死的一种治疗技术。由于高剂量集中在靶区，周围正常组织剂量很小，射线起到手术刀的作用，故称放射手术。•特点：小野、集束、大剂量立体定向放射治疗(SRT):分次利用现有的影像技术，如CT、MRI、DSA、血管造影、X光片等，借助计算机的特殊软件得到病变在体内的精确空间位置的一种技术。技术模式γ-射线:Co-60γ射线多个钴源聚焦设备代表：各种类型伽玛刀X-射线:直线加速器X射线多个非共面小野绕等中心旋转设备代表：射波刀、高配置加速器质子、重粒子4立体定向放射治疗常规放疗比较–目标定位精准且更小(误差0.3mm)–单次或大分割–剂量梯度变化大5立体定向放射治疗优势1951年瑞典Leksell教授首次提出立体定向放射外科概念1967年第一台伽玛刀问世（179个Co-60放射源，A型刀）1974年改进后的第二代伽玛刀问世（201个Co-60放射源，B型刀）1980年第三代伽玛刀诞生(治疗过程程序化，自动化，C型刀)6γ-刀机械结构：固定式、旋转式治疗位置：头部、体部固定式HelmetsupportsAutomaticPositioningSystemTreatmentcouchwithmattressProtectionpanelsShieldingdoorsShieldingCobalt-60sourcesPlasticcoverBeamchannelHelmetwithcollimatorsHelmetintreatmentposition旋转式国产伽玛刀的发展OUR伽玛刀(头刀)1996第二代头部旋转伽马刀玛西普伽玛刀1999第二代简易型头部旋转康桥伽玛刀2004体部OUR伽玛刀1998体部旋转式圣爱头刀-2004圣爱数控放疗系统圣爱全身伽玛刀2004第三代超级伽玛刀2002第三代伽玛刀月亮神伽玛刀2003第四代大医刀IGRT系统2013国产伽玛刀的发展Luna-260型伽玛刀钴源数：42个焦点剂量率:大于2Gy/min聚焦方式：动态聚焦结构形式：半开放式准直器规格：6×6mm8×8mm14×14mm14×20mm14×40mm14×60mm颅脑伽玛刀的适应症•1、颅内肿瘤:(1)良性肿瘤:如垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等，约占颅脑SRS病人的36%。(2)恶性肿瘤:包括转移瘤和位于重要部位不能手术、拒绝手术或不能耐受手术的原发肿瘤，约占29%。•2、AVM等脑血管畸形:约占33%。•3、功能性疾病:癫痫、三叉神经痛等，约占2%。•4、其它如鼻咽癌复发、外照射后的补充加量疗效疾病肿瘤局部控制率（%）垂体瘤90-100脑膜瘤85听神经、三叉神经鞘瘤80-95脑转移瘤＞95血管畸形78-92三叉神经痛＞80头部伽玛刀治疗流程立体定向框架安装MRI定位扫描TPS治疗计划制定治疗的实施脑转移瘤•伽玛刀治疗的优势•1、多数脑转移瘤对放疗敏感，即使对放疗抵抗（黑色素瘤、肾癌、肉瘤）的转移瘤，由于伽玛刀的局部高剂量性，对肿瘤也是致死性的•2.伽玛刀一次可以完成多个病灶的治疗。•3、受照射正常脑组织少，最大程度提高神经功能的保护。•4、可反复治疗、治疗风险极小。192021脑转移瘤(1)治疗前治疗后三个月22脑转移瘤(2)23患者女性，37岁，右肺下叶腺癌（基因检测无突变）术后一年余，因头疼三个月发现脑转移。给予伽玛刀治疗。DT：45Gy/9f/2w治疗前治疗后一个月脑转移瘤(3)24此后患者又复查多次，肿瘤变化同上不明显，无自觉不适症状。于伽玛刀治疗结束8个月后，在其姐家暂住期间复查时当地医生建议手术治疗。于是行手术切除。术后MRI如下图。术后增强MRI术后病理未找到肿瘤组织脑转移瘤(3)侵袭性垂体瘤F48Ys治疗前治疗后12个月复查海绵窦旁脑膜瘤治疗前治疗后18个月听神经瘤治疗前治疗后20个月右侧听神经瘤体部伽玛刀治疗适应症•1、根治性单纯γ刀治疗:主要用于中早期肺癌、肝癌、食道癌、胆管癌、胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌、肾上腺癌、腹膜后肿瘤、纵隔肿瘤和直肠癌等。•2、姑息性单纯γ刀治疗:(1)不能耐受或拒绝手术者(2)手术不能切除者(3)转移瘤的治疗(4)不愿接受普放和化疗者。•3、体刀结合外照射:(1)外照射在先:最常用的结合方式(2)体刀在先:用于急症情况需缓解者。•4、放疗后肿瘤复发的γ刀治疗:3072Y男右肺腺癌治疗前治疗后3个月3167Y男左肺中分化鳞癌治疗前治疗后2个月右肺鳞癌治疗前后10周对照治疗前治疗后10周直线加速器立体定向放疗系统采用直线加速器作为射线源采用圆形准直器旋转治疗床选择治疗平面部分系统合并在三维计划系统中X-knife35Turebeam_STX40对叶片MLCKV级探测器影像板KV级球管MV级探测器影像板MLC(断层)调强螺旋断层放疗赛博刀CyberKnife射波刀CyberKnife赵*，男，70岁，右上肺腺癌cT2N0M0，EGFR-，ALK-。肺气肿，TLCO50%，弥散30%。外科会诊：肺功能差，手术风险大，患者选择放疗，VMAT10Gy*5次。病例（1）右图为放疗后2月余复查放疗前定位CT图像病例（2）男79岁右侧中心型肺鳞癌病灶直径：5x6cm肿瘤周边剂量5Gyx7次，隔日1次SBRT三月后复查结果•RadiatOncol.2012Sep10;7:152.ClinicaloutcomeandpredictorsofsurvivalandpneumonitisafterstereotacticablativeradiotherapyforstageInon-smallcelllungcancer.ChangJY共130例I期NSCLC，4D-CT引导的SABR，剂量50Gy/4次中位随访26个月，2年局控率98.5%，中位OS为60个月1年OS为93.0%，2年OS为78.2%，3年OS为65.3%未出现4-5级毒性15例出现放射性肺炎：2级9.3%(12/130),3级2.3%(3/13)未来•随着放射治疗设备和技术的进步，立体定向放射治疗在：肺、肝脏、胰腺、颅内等部位肿瘤，将会有更大发展，更有机会继续改变传统治疗模式。