脑高灌注综合征--林航

福州总医院神经内科林航TheDarkSideofCAS脑高灌注综合征Cerebralhyperperfusionsyndrome常发生于颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后，以同侧头痛，高血压，癫痫，局灶性神经系统功能缺损，认知障碍等为主要表现的临床症候群。若不及时发现治疗，可发展为颅内出血，最终导致死亡。辅助检查可发现大多数患者治疗侧脑血流量较术前增加100%以上。概述病例一男，68岁，因“左侧肢体乏力4个月，加重4天”入院。术前安装临时起搏器，设置起搏心率为55次/分，术中血压波动于80-90/60mmHg左右，术后血压波动较大，波动于90-160/60-90mmHg。术后2天患者出现头痛、恶心、烦躁不安、言语错乱、左侧肢体乏力症状较前加重，定向力、记忆力、计算力差。术后第2天CT男，57岁，反复发作左侧肢体无力，持续约15分钟，症状可自行缓解，入院诊断TIA。病例RMCA血流恢复，远端显影良好。球囊扩张及支架置入饮水时剧烈呛咳，血压110/70mmHg升至154/88mmHg，随后出现头痛，恶心，意识清醒迅速转为昏迷，对光反射消失，颈部抵抗，双侧病理征阳性。术后三小时历史•1975年Leviton、Sundt等提出CEA术后出现的剧烈头痛、痫性发作与脑高灌注相关。•1978年Spetzler提出了“正常灌注压突破”概念，脑血管自主调节功能损害导致脑高灌注状态。•1981年Sundt等首次提出“脑高灌注综合征”概念。•2001年Liu等首次报道了MCA狭窄血管成形术后发生的CHS相关脑出血。•2006年Marco等首次报道椎动脉狭窄血管成形术后发生的CHS相关丘脑出血。1.LevitonA,etal.Headache.1975;15:207–210.2.SundtTM,etal.MayoClinProc.1975;50:301–306.3.SpetzlerRF,etal.ClinNeurosurg.1978;25:651–672.4.SundtTM,etal,MayoClinProc.1981;56:533–543.5.LiuAY,etal.AJNRAmJNeuroradiol.2001;22:1597–1601.6.MarcoTu´lioRezende,etal.Stroke.2006;37:e12-e14.CAS术后CHS/ICH发病率（2000-2010）Author/YearPatientsCHS(%)ICH(%)Meyers/20001407(5%)1(0.7%)Coutts/2003443(6.8%)2(4.5%)Abou/20044502(0.44%)3(0.67%)Kaku/2004301(3.33%)0%Imai/2005172(11.7%)2(11.7%)duMesnildeRochemontn/2006501(2%)0%Kablak-Ziembicka/2006922(2.2%)2(2.2%)Abou/20078368(0.96%)3(0.36%)Ogasawara/2007298931(1.1%)21(0.7%)Sfyroeras/2008292(7%)0%Brantley/20094827(1.5%)0%Grunwald/20094177(1.7%)3(0.7%)Tietkeetal(2010)3584(1.1%)1(0.27%)Karkosetal(2010)31610(3%)0%Canovas,etal.Angioplasty,VariousTechniquesandChallengesinTreatmentofCongenitalandAcquiredVascularStenoses[book].2012,10-40.1.MichaelLieb,etal.CardiologyinReview2012;20:84–892.OgasawaraK,etal.JNeurosurg.2007;107:1130–1136.CAS术后CHS的特点起病时间•CHS–CEA：术后4-7d–CAS：术后6-36h•ICH–CEA：多为脑实质血肿–CAS：多为SAH发病机制局部高灌注造成脑水肿及出血颈动脉重度狭窄，远端供血区低灌注远端动脉代偿性扩张以维持血供长期极度扩张造成远端动脉自主调节功能耗竭颅内血管对快速增加的CBF失去调节作用Canovas,etal.Angioplasty,VariousTechniquesandChallengesinTreatmentofCongenitalandAcquiredVascularStenoses[book].2012,10-40.MoulakakisKG，etal.JVascSurg[J].2009,49:1060–1068IvensS,etal.JNeurol[J].2010,257:615–620。CHS的危险因素•高龄(75)、糖尿病、术前难治性高血压。•颈动脉重度狭窄/对侧颈动脉闭塞/Willis环不完全。•多支血管病变同期开通，3个月内的对侧颈动脉手术。•脑梗死发生后过早实施CAS。MichaelLieb,etal.CardiologyinReview2012;20:84–89临床表现CHS的临床诊断是基于若干非特异性的症状和体征，易被误诊为手术期间可能发生的其他并发症如血栓栓塞等，需加以鉴别。头痛•CHS：59%。ICH：84%。•通常为中到重度，呈搏动样，类似偏头痛，通常位于治疗侧，可以是CHS唯一的症状。痫性发作•首发多为局灶性发作，可泛化为全身大发作，持续状态。•1/3仅有单纯的痫性发作，1/3仅有偏瘫，1/3二者都有。临床表现局灶性神经功能缺损最常见的症状为视力障碍、运动障碍及失语，较少见的如精神异常，认知功能下降。无脑梗死证据应考虑CHS，甚至脑出血，应及时完成影像检查。临床表现高血压•CHS发生时常伴高血压，收缩压180mmHg。脑出血•预后差，死亡率37%-80%；严重残疾20%-30%。临床表现•CAS术后头颅CT提示弥漫性或片状白质水肿、占位效应或术侧颅内出血可能与CHS有关。•CTP检查可发现MTT、CBV及CBF异常。CT•可发现脑白质水肿、局灶性梗死、局限性或大范围脑出血等。•PWI显示了两个半球间脑血流量的差别，可评价大血管分布区脑血流量的改变。•检查结果正常不能排除高灌注状况或CHS。MRI•TCD具有操作简便、无创、可重复性强、可于动态下观察。但存在受缺乏颞窗（10-15%）及操作者技术水平等因素影响。•术中检查提示治疗侧血流速度明显增加(100%)者易发CHS。•术后监测平均血流速度，较术中监测更有意义，预测准确度高。JuliaBuczek,etal.CerebrovascDis2013;35:531–537TCD•可定量检测脑血流量，还可通过检测脑血管对CO2或乙酰唑胺的反应可反映脑血管反应能力。可用于评估其术后发生CHS的风险。•术后监测CBF，可对CHS患者风险作出及时准确筛查。•缺点：昂贵，接触放射性同位素。SPECT•脑循环时间(cerebralcirculationtimeCCT)–颈内动脉末端充分显影至皮层静脉显影的间隔时间•计算治疗前后CCT的差值，ΔCCT2.7s提示易发生出血性CHS（敏感性100%，特异性99%），需严密监测血液动力学及神经系统症状。SumitoNarita,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2001322(5):pp615-619DSACAS术后，出现下列一项以上临床表现，结合脑血流动力学及影像学证据是最科学的诊断CHS的方法。–治疗侧额颞部或眶周中到重度搏动样疼痛。–呕吐。–意识模糊、谵妄。–局灶性痫性发作，泛化为全面强直阵挛发作。–局灶性神经功能缺损。–视力障碍。–脑出血、蛛网膜下腔出血。诊断主要针对下列危险因素：•脑血管循环储备能力严重下降–侧支代偿缺陷–侧支循环差–同侧重度狭窄–对侧颅外段闭塞–Willis环不完整•围手术期高血压CHS的预防①术前评价–MRA/CTA–评估主动脉弓上主干的形态、责任动脉的狭窄度、狭窄对侧动脉的病变程度、侧支循环状况及Willis环的完整性。了解脑实质的病变情况，有无小血管病变及急性梗死灶。–TCD–通过乙酰唑胺激发试验、CO2吸入试验、过度及屏气试验，评估脑血管的自动调节功能或血管的反应性、脑血管储备能力。–抗凝药及抗血小板药物的应用状况以及凝血指标–血压水平CHS的预防②手术时机–大面积的脑梗死间隔三周以上实施CAS。–对脑梗死体积10～12cm和NIHSS评分8可早期手术。③手术策略–对重度狭窄，特别是后循环血管病变分步实施血管内治疗。–双侧病变尽量避免同时进行。–尽量缩短球囊扩张持续时间，减少脑缺血缺氧时间。MedelR，etal.NeurosurgFocus，2009，26(3)：E4．CHS的预防④麻醉的类型–尽量避免使用高剂量卤化挥发性的碳氢麻醉剂。–可选用丙泊酚，其对脑代谢的效应可以使脑血流恢复正常，抵消儿茶酚胺诱导的高血压所引起的脑血流增加，并且对脑血管的自动调节功能及对二氧化碳的反应性无影响。CHS的预防⑤术中监测TCD监测手术MCA血流速度，判断血管病变解除后对应脑组织血流动力学变化。椎动脉支架置入术后尚缺乏有效手段判断血流动力学改变。CHS的预防⑥血压的管理–术中严密监测血压、高危人群血压应控制在术前血压的20%-30%，持续至CVR恢复正常。–理想的降压药：对CBF无影响，收缩脑血管作用。首选：拉贝洛尔(α、β-受体阻滞剂)与可乐定(α2-受体阻滞剂），减少脑灌注压，不影响CBF、降低平均动脉压。避免使用：具有增加CBF作用的血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂、硝普盐、钙拮抗剂。CHS的预防–术前术中使用依达拉奉清除自由基再灌注损伤、抑制脂质过氧化、保护血管内皮细胞。–应用镇静、高张生理盐水及甘露醇治疗脑水肿。–无需预防性使用抗癫痫药。–合适的抗栓治疗方案，必要时暂时停用。⑦其他药物干预CHS的预防CHS的预后•早期发现、准确的诊断和及时治疗，大多数患者若可完全恢复正常。•若诊断延误，病情发展为脑出血，则有30%的致残率，50%的死亡率。小结•CHS是CAS治疗后少见，但临床意义重大的并发症，多于术后数小时内发生，发病率约为1.1%，伴发颅内出血的发病率约为0.3%。•脑血管储备能力的下降及持续的高血压是CHS发生的主要危险因素，所有CHS高危患者均应严密监测及严格管理血压。•目前对CHS诊断及危险因素的评估手段先进，有效，仍需要开展进一步的研究，对患者进行危险分层，针对不同人群采取个体化的监测及治疗。