28气道湿化

气道湿化方法与最新指南郑州大学第一附属医院河南省呼吸疾病研究所邱亚娟2014-12-612相关概念湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度，泛指绝对湿度（AH）：单位容积的气体中所含实际水分的重量。单位：mg/L或g/m3饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量（37℃时饱和湿度为44mg/L）相对湿度（RH）：在一定温度下，气体实际所含水分与该温度下每单位容积所能容纳的最大水分含量的比值，用%表示RH=AH/饱和湿度×100%34•绝对湿度•饱和湿度•相对湿度湿化与温化：湿度与温度50510152025303540455030°31°32°33°34°35°36°37°湿度（mg/L）不同温度下的饱和湿度不同；温度升高，饱和湿度增加若要加湿，需先加温为什么要湿化？6干燥的医用气体医用气体室内气体肺部温度15℃22℃37℃相对湿度2%35%100%绝对湿度0.3mg/L7mg/L44mg/L7正常气道的生理功能8加温加湿清洁过滤防御性反射其他：发声、嗅觉等鼻呼吸的气道湿化9湿热回收1025%的热量在呼气时被回收大部分在鼻咽和口咽被回收呼吸道：粘液-纤毛系统11•由纤毛和粘液毯构成•通过纤毛摆动排出痰液，起到廓清作用•呼吸道须保持一定湿度才能维持正常廓清功能人工气道为什么需要气道湿化？气管插管和气管切开绕过了上气道上呼吸道对吸入气体的过滤、温化、湿化作用消失，防御功能减弱加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠气管黏膜纤毛运动减弱，痰液不易咳出或吸出，严重时可形成痰栓或痰痂，堵塞气道12湿化不足的危害纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧13上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分0.75×44mg/L=33mg/L14美国呼吸治疗协会（AARC）气道湿化临床实践指南-2012年湿化目标：最佳湿度和温度达到人体理想的温湿状态：气体温度达到37℃相对湿度100%绝对湿度至少30mg/L中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（2006）中国重症急救医学，2007,19（2）：65-7215湿化不当的原因温化不足：干冷气体液体不足：干热气体，灼伤气道湿化过度：形成冷凝水湿化方法不当16气道湿化适应症机械通气或使用人工气道吸入干燥的气体，氧流量4L/分以上高热、脱水呼吸急促或过度通气痰夜粘稠或咯痰困难小结18基本概念、生理学、湿化不足的危害、适应症湿化方法气道湿化的方法主动湿化加热湿化器-湿化瓶（HH）气道内滴注雾化湿纱布覆盖法气泡式湿化被动湿化湿热交换器-人工鼻（HME）19主动加热湿化器（HH）原理将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器20加热湿化器21影响加热湿化器湿化效果因素22环境温度管路长度气流速度通气量接触面积流速温度气道最高温度23接触面积水位线有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％24伺服控制通气传感器使用注意事项251.温度传感器的位置26•向上•冷凝水影响2.Y形接头与温度传感器的连接27•与Y形管有一定距离•呼出气体影响3.温度传感器与雾化器的连接28•雾化器应接在探头与Y形管之间，而非探头后面•雾化液影响热湿交换器（HME）--结构与工作原理29呼气相干冷气体（至病人回路端）冷却、凝结温湿气体（来自病人）吸气相干冷气体（来自病人回路）加热、湿化温湿气体（至病人）仿生骆驼鼻，由多层具有吸水性和亲水性的细孔网纱状结构制成热湿交换器（HME）通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿但它不额外提供热量和水份30人工鼻：被动湿化优点使用简单回路干燥，无冷凝水31缺点湿化效率低增加死腔量增加气道阻力人工鼻的适应症适应征急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、HINI等呼吸道传染病患者32禁忌症痰液过于黏稠而且痰量过多小潮气量通气患者体温低于32℃的患者自主分钟通气量过高（＞10L/min）面罩漏气量过多的无创通气33人工鼻使用注意事项134人工鼻≠过滤器人工鼻使用注意事项235不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用HME和HH的选择HME：短期使用（＜96h）或转运过程HH：长期机械通气患者；或具有HME禁忌患者HME和HH在病死率、VAP和相关并发症方面无差异36小结：HME与HH结构和原理优缺点适应症和禁忌症使用注意事项如何选择37气道内滴注38气道内滴注指南不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化不能气道湿化作用（微粒直径大，无法进入细支气管）造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰液吸引39雾化吸入缺点无加热功能过度湿化危险增加感染机会多用于气道内给药40湿纱布覆盖法原理利用湿纱布中的水分湿化吸入气体防止空气中的灰尘、微粒进入气道缺点不能解决气切术后呼吸道水分的大量丢失减少通气面积且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会41气泡式湿化原理氧气通过筛孔后形成小气泡，增加氧气和水的接触面积筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好缺点无加热功能湿化效率低（气流量为2.5L/min时，湿度为38%-48%；10L/min，为26%-34%）气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差42脱机未拔管患者如何进行气道湿化43脱机患者人工气道湿化直接将未经湿化的氧气输入气道44脱机患者人工气道湿化45人工鼻湿化器加热湿化器用于脱机患者气道湿化46加热湿化器与气切面罩/T管47无创通气患者的气道湿化问题48无创通气湿化的选择选择使用，首选加热湿化器不主张被动湿化HME的弊端增加死腔量增加分钟通气量增加呼吸功降低长期耐受性49湿化液选择51无菌注射用水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液Α-糜蛋白酶稀释液碳酸氢钠溶液无菌注射用水优点：低渗液体，用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人缺点：对气道的刺激大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力生理盐水优点：等渗液体，对气道刺激较小，用于维持气道粘膜-纤毛正常功能缺点失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强0.45%氯化钠溶液优点：再浓缩后浓度接近生理盐水对气道的刺激性比生理盐水小5%氯化钠溶液优点：可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液，主要用于排痰缺点：高渗液体，对气道的刺激性较大α-糜蛋白酶稀释液优点：通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液，主要用于痰液粘稠不易吸引或咳出病人缺点：但有人提出α-糜蛋白酶可损伤气管粘膜碳酸氢钠溶液优点：干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好缺点：粘膜刺激大湿化液选择58无菌注射用水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液Α-糜蛋白酶稀释液碳酸氢钠溶液湿化量正常人每天从呼吸道丢失的水份约300-500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定美国国家标准湿化量为30mg/L湿化量影响因素室温患者体温潮气量痰液性质吸入气体温湿度60湿化效果•痰液稀薄•呼吸通畅，病人安静湿化满意•痰液过度稀薄•频繁咳嗽，烦躁，缺氧湿化过度•痰液粘稠•呼吸困难，缺氧湿化不足最新指南62美国呼吸治疗协会临床实践指南-有创机械通气和无创通气时的气道湿化临床常见问题湿化效果的监测气道内滴注用于湿化人工鼻的使用禁忌其他…63总结人工气道的湿化对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要目前临床上使用的湿化方法多种多样，各种方法都有一定的优点和缺点，但比较而言，加热湿化方法是一种国内外公认的效果确切的方法65