长沙市城乡居民医疗保险参保人员异地生育情况登记表

长沙市城乡居民医疗保险参保人员异地生育情况登记表姓名：性别：年龄：生育证号码：身份证：电话：生育医院名称：异地生育原因：异地生育医院证明：1、情况属实2、我医院为市/县医疗保险定点医院盖章年月日医保科/结算科电话：长沙市城乡居民医保科审批：审批人：附：报账所需资料——医保手册、生育证、婴儿出生医学证明、身份证的原件及复印件，住院病案首页复印件、出院诊断证明、住院费用发票原件及费用明细汇总表、产前门诊检查费用发票原件（化验费及检查费合计满300元）。