偏瘫患者常见问题的解决

偏瘫患者常见问题的解决偏瘫患者偏瘫是多种原因致脑损害后出现以偏侧肢体无力为主要表现的综合征，其中以脑卒中和脑外伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发生率呈上升趋势，偏瘫患者明显增加。康复治疗是偏瘫恢复的重要措施，而且贯穿整个疾病的恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复功能、重返社会、提高和改善生活质量的重要手段。偏瘫常见的功能障碍：一）运动障碍：1．弛缓期：肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性运动。2．痉挛期：出现异常的姿势反射，痉挛、腱反射亢进，导致异常的运动模式。痉挛模式头：患侧屈曲，面转向健侧，躯干：患侧屈曲、后方旋转肩胛带：后撤，下沉骨盆：上抬、后方旋转肩关节：内收，内旋髋关节：伸展，内收，内旋肘关节：屈曲膝关节：伸展，过伸展前臂：旋前踝关节：跖屈，内翻腕关节：掌屈，尺偏趾：屈曲，内收手指：屈曲，内收反射抑制性抗痉挛体位（reflexinhibitorypattern,RIP）上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、指、拇指外展下肢RIP：髋、膝轻度屈曲；内收，内旋下肢；背屈踝、趾偏瘫其它障碍感觉障碍：痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。语言障碍：失语症：包括运动性失语、感觉性失语完全性失语、命名性失语、阅读障碍、书写障碍。构音障碍：语言形成障碍认知障碍：包括：定向、注意、记忆、思维等功能障及失写症和失认症等知觉障碍。偏瘫并发症：褥疮，肩痛，肩手综合征，肩关节半脱位，异位骨化，焦虑和抑郁废用综合征：废用性肌萎缩康复目标与训练计划恢复阶段训练目标训练计划弛缓期预防痉挛的出现预防联合反应的出现预防并发症及继发性损害诱发正常的运动模式良肢位的保持体位转移训练辅助被动运动主动运动痉挛期抑制痉挛和异常的运动模式促进分离运动的出现用正常的运动模式完成基本动作抑制痉挛训练肢体负重训练躯干控制训练双侧肢体协调训练肢体正常运动模式训练运动协调性训练恢复期出现较充分的分离运动运动模式接近正常提高运动速度训练精细运动训练步行训练（一）褥疮——良肢位摆放（二）疼痛疼痛——注意力分散，无法集中精力训练妨碍日常生活活动，无法独立疼痛本身抑制肌肉主动活动情绪低落-抑郁-睡眠质量下降-治疗中不能充分合作-很少进步-情绪低落肩痛在脑卒中早期很少发生，常在发病较长一段时间后才发生。发生的原因可能是多种的，包括痉挛、活动不当或处理不当造成的软组织损伤、肩手综合征等等。肩痛的处理措施原则1、预防为主：健康宣教，平时注意保护2、积极进行关节活动度的训练，在进行关节活动训练前，可以合并使用热疗和冷疗；挤压肩关节（如上肢的bobath反射性抑制肢位）；3、使用吊带使肩关节恢复正常的解剖位或在轮椅上安装扶手减轻肩关节半脱位的程度。但也有人不主张使用吊带，认为使用吊带限制了关节的活动，易引起挛缩；4、辅助理疗：使用神经肌肉电刺激。可以考虑使用吊带和气压袖带以减轻局部水肿；引起疼痛性损伤的活动肩手综合征肩手综合征，又称反射性交感神经营养不良，是脑卒中后发生的一种综合征。常在脑卒中后的第2--4个月发生。临床表现为主动和被动性的肩关节活动时出现疼痛，尤其在肩关节外展、屈曲和外旋活动时疼痛明显，伴有局限性的压痛点；腕部水肿，伸腕时有剧烈疼痛，伴有深部压痛；掌部有轻度水肿，但没有触痛；手指呈梭形水肿，屈曲掌指关节和近端指间关节时有剧烈疼痛。手部症状Ⅰ期：手部肿胀，色泽改变（粉红色或淡紫色），肩、手部有疼痛性运动障碍Ⅱ期：疼痛开始减轻，肌肉萎缩Ⅲ期：关节脱钙畸形，手掌扁平，大小鱼际明显萎缩腕屈曲位长时间受压腕被动屈曲影响手静脉回流手关节过度牵拉引起炎症反应，出现水肿和疼痛集中精力作业治疗时膝手跪位练习时预防和治疗家属的教育正确的体位摆放避免腕屈曲：石膏托、腕支具压迫性向心缠绕冰疗：冰水-2：1主动运动肌肉泵的作用被动运动仰卧位，上肢上举其它方法药物：钙拮抗剂、皮质类固醇、消炎镇痛药神经阻滞及手术疗法：局部交感神经阻滞和切除阻断了自主神经系统介入的异常反射中药：益气活血通络方电针疗法毫米波疗法气压带肩关节半脱位肩关节半脱位在脑卒中患者中比较常见，诊断主要靠临床检查。如果发现患侧肩峰和肱骨头的间隙比健侧大，即认为是肩关节半脱位。肩关节半脱位肩关节的锁定机制关节盂向上方倾斜关节囊上部及喙肱韧带紧张冈上肌、冈下肌、三角肌后部纤维半脱位原因肩胛骨上提肌的张力下降，特别是前锯肌上提关节盂和肩胛骨旋前的联合作用丧失，致关节盂向下倾斜，肩胛骨靠近脊柱翼状肩胛：胸小肌张力增高冈上肌、冈下肌和三角肌后部纤维明显萎缩：关节囊松弛治疗矫正肩胛骨的位置，使关节盂位置正常，以恢复肩的被动锁定机制刺激肩关节固定肌的活动及张力在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动双肩前伸充分的自助上举患侧负重，保证肩胛骨正确的位置坐位注意保护肩关节膝过伸膝过伸也就是膝反张,是偏瘫患者在站立步行过程中,膝关节伸展超过正常范围的现象膝过伸的原因一.患侧下肢肌力不足1.股四头肌肌力弱,肌力小于4级,过早进行站立训练2.股四头肌肌力大于4级,但患者体重偏重3.股二头肌肌力差二.患侧下肢肌张力过高1.股四头肌肌张力过高2.小腿三头肌肌张力过高三.患侧下肢深感觉障碍四.其他原因:混合性失语,认知功能障碍等30一.软瘫期:1.注意患侧肢体正确的卧床体位2.通过充分的被动活动维持关节正常活动范围3.通过低频电刺激对抗肌萎缩,增强肌力4.通过AM800神经网络重建仪诱发肌肉主动收缩,增强肌力(循环模式)5.佩戴矫形支具6.物理疗法:温热疗法;肌肉冷刺激等7.口服抗痉挛药物:巴氯芬;丹曲林等8.CPM训练31二.痉挛期:1.各种神经生理学方法降低肌张力2.诱发及增强痉挛肌群的拮抗肌群3.利用AM800神经网络重建仪训练拮抗肌群(循环模式)4.利用康复踏车小负荷训练32恢复期：坐位伸膝练习:患者坐于床边,双脚踩地,患足延地面向前滑动患者坐于股四头肌椅上,做伸膝练习(根据患者肌力水平,可采取渐进抗阻训练法或最大负荷力竭训练,对于患足内翻下垂严重的患者可用绷带固定患足)由坐到站(为站立训练做准备):患者坐床边,双膝屈曲小于90度,上肢Bobath握手前屈90度,躯干屈曲当双肩与双膝垂直时伸双膝站起;为了增大患侧下肢的负重,可将双脚前后放置,患脚在后33站立训练:两秤等高,双脚各踩一秤,重心从健腿移到患腿,让患腿尽可能多负重,同时训练站立为平衡能力患腿股四头肌力量不足,可在低频电刺激下站立训练当患腿负重接近全体重时(95%),可开始平行杠内步行训练可利用膝关节支具限制患膝的活动范围利用平衡仪进行站立平衡训练342.股二头肌肌力训练:A.患者仰卧位,患侧下肢伸髋伸膝位,患足下垫一棉垫,下压患足做股二头肌等长收缩,绷紧5秒,放松10秒,10个/组,3组/次训练B.仰卧位二四头肌AM800生物反馈模式训练:C.仰卧位患侧小腿放于床下,伸髋位的屈膝练习:可空踢也可加适当重量的沙袋D.俯卧位屈膝训练患者力量强时可以加沙袋,注意踝关节姿势,避免出现内翻35E.患者坐于床边,双脚踩地,患足延地面前后滑动F.患者坐于股四头肌椅上,做屈膝练习(根据患者肌力水平,可采取渐进抗阻训练法或最大负荷力竭训练,对于患足内翻下垂严重的患者可用绷带固定患足)G.站立位屈膝训练363.膝关节深感觉训练:患者坐于靠背椅上,屈膝90度,患足平放在地上,治疗师在患侧膝关节上加垂直向下的力压缩关节(为站立作准备)改善站走时膝关节不稳定:患者坐于靠背椅上,伸膝,治疗师手托患足,沿患侧下肢做关节压缩,并在加压的情况下,让患者做5~10°小范围屈伸37注意事项:训练中与患者多沟通,随时观察患者的情况训练下肢的时候,注意上肢肌张力情况,若上肢肌张力增高,及时戴支具每天询问患者疲劳情况,以此调整训练强度38脑卒中患者足下垂内翻的康复治疗小腿三头肌持续痉挛得不到牵伸而致跟腱挛缩患者长期制动，胫骨前肌及腓骨长短肌活动不足，肌肉出现废用性肌萎缩，导致足背伸困难足背屈肌及跖屈肌间肌力不平衡，使患肢足下垂、内翻及足跟不能正常着地膝关节伸肌痉挛模式使膝关节屈曲不充分，导致典型的代偿性“偏瘫步态”影响患者行走，上下楼梯及日常生活（一）被动活动从患足踝关节至脚趾，趾间各关节。每个关节均需辅以各个方向充分活动，使关节囊、关节周围肌腱充分伸展手法轻柔，用力由小渐大，训练要循序渐进对肌张力高的肌群用安抚性质的按摩，使其放松，对肌张力低的则予以按摩和揉捏器具：楔形板（二）神经生理学疗法（NPT）：又称神经发育学疗法（NDT）（1）Bobath技术：（2）Brunnstrom技术：（3）PNF技术：（4）Rood技术又称多种感觉刺激疗法（5）运动再学习技术（三）神经功能性电刺激疗法（四）神经网络重建仪（AM800）（五）踝足矫形器（AFO）绷带固定（六）其他方法生物反馈疗法药物治疗局部应用神经肌肉松弛剂-肉毒毒素手术治疗针炙按摩Feeling——焦虑与抑郁否认期抑郁期鼓励摆事实寻找兴趣点偏瘫病人是一个复杂而多变的个体，我们要循序渐进，因人而异，因地制宜，付出更多的爱心、耐心和责任心！谢谢大家！