荆州市第一人民医院药剂科

荆州市第一人民医院药剂科申献玲2008.9一.ADR的危害WHO◆5%的住院病人是因ADR入院的◆住院病人中的ADR发生率为10%～20%◆全世界1/3死亡病例的死因是不合理用药中国◆住院病人ADR发生率10~30%◆每年约有500~1000万住院病人发生ADR，其中严重的ADR可达25~50万件在我国随着临床医药发展的需要，药物品种日趋增多，药物不良反应所造成的药物性损害（简称“药害”）已成为主要致死疾病之一，位于心脏病、癌症、肺病、中风之后，居第五位。二、定义药物不良反应（Adversedrugreactions,ADR）：系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。排除了治疗失败、药物过量、药物滥用、不依从用药和用药差错的情况。三.相关的法律和法规1984年颁布的《中华人民共和国药品管理法》已列入了上市后药品的再评价和不良反应监测条款1999年11月，国家药品监督管理局会同卫生部联合颁布了《药品不良反应监测管理办法（试行）》，对ADR监测工作的报告单位、报告范围、报告程序、报告时限等内容均进行了详细的规定2001年12月1日的《中华人民共和国药品管理法》第71条明确规定“国家实行药品不良反应报告制度”2004年3月15日《药品不良反应报告和监测管理办法》颁布实施1、组织机构《管理办法》第十一条：药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作。•该规定要求实行药品ADR报告制度的主体单位建立本单位的管理制度，要有专门机构或专人负责这项工作。医疗单位一般设立领导组、专家组和监测组。领导组由院长或分管业务副院长担任组长，医务处、药剂科、护理部以及各大临床科室负责人参加；专家组一般由院药事委员会成员担当，适当聘请特殊专家，但最好是仍旧在临床第一线工作的；监测组一般由药剂科人员负责牵头，建立监测办公室（或中心），负责全院ADR监测报告表的发送、收集、集中上报，文件管理等工作，各临床科室设立专人监测员（医、护）。2．报告程序药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》。说明：ADR在一定程度上是难以完全避免的，这与药品质量事故、医疗事故、伪劣药品、用药不当有本质区别。可疑ADR不一定是ADR，需要专业人员进行应关系的分析评价。3．个人报告第十八条规定：个人发现药品引起的新的或严重的不良反应，可直接向所在地的省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局、卫生厅（局）以及药品不良反应监测中心报告。4．处罚规定《管理办法》第二十七条提出了对执行ADR报告和监测工作不利和失职单位和个人给予处罚的原则，各地区、单位可根据各自条件参照实施。必要时可与部门工作业绩考核挂钩。有以下情形之一者，按照有关法律法规进行处罚：1)无专职或兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作的；2)未按要求报告药品不良反应的；3)发现药品不良反应匿而不报的；4)未按要求修订药品说明书的；5)隐瞒药品不良反应资料。医疗卫生单位由药监部门交卫生主管部门处理。四、ADR的种类和临床表现形式副作用毒性反应后遗效应首剂效应继发反应变态反应特异质反应药物依赖性撤药综合症致癌作用致突变致畸作用副作用是指药品按正常用法用量使用时所出现的与药品的药理学活性相关，但与用药目的无关的作用。一般都较轻微，多为一过性可逆性机能变化；伴随治疗作用同时出现；例如：阿托品作为麻醉前给药抑制腺体分泌，则术后肠胀气，尿潴留为副作用，而当阿托品用于解除胆道痉挛时，心悸、口干成为副作用。毒性反应由于病人的个体差异、病理状态或合用其它药物引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。一般是药理作用的增强。如氨基糖苷类抗生素链霉素、庆大霉素等具有的耳毒性。过度作用(excessiveeffect)：指使用推荐剂量时出现过强的药理作用，在定义上与毒性作用相符。后遗效应是指停药后血药浓度已降至最低有效浓度以下时残存的生物效应。遗留时间可长可短、危害轻重不一。例如:如服用巴比妥类催眠药后次晨的宿醉现象。首剂效应指一些病人在初服某种药物时，由于肌体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。例如：哌唑嗪等按常规剂量开始治疗常可致低血压。继发反应是由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾。非药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。一般不发生于首次用药，初次接触时需要诱导期，停止给药反应消失。如广谱抗生素长期应用可改变正常肠道菌群的关系，使肠道菌群失调导致二重感染(superinfection）。变态反应药物或药物在体内的代谢产物作为抗原刺激机体而发生的不正常的免疫反应。这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极小量都可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。特异质反应因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。该反应和遗传有关，与药理作用无关。大多是由于肌体缺乏某种酶，是药物在体内代谢受阻所致反应。假胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停。药物依赖性药物依赖性是反复地(周期性或连续性)用药所引起的人体心理上或生理上或兼有两者的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其它反应。精神依赖性：凡能引起令人愉快意识状态的任何药物即可引起精神依赖性，精神依赖者为得到欣快感而不得不定期或连续使用某种药物。身体倚赖性：用药者反复应用某种药物造成一种适应状态，停药后产生戒断症状，使人非常痛苦，甚至危及生命。阿片类和催眠镇静药在反复用药过程中，先产生精神依赖性，后产生身体依赖性。停药综合征一些药物在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节机能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上的一系列反跳，回升现象和疾病加重等。例如：停用抗高血压药出现血压反跳以及心悸、出汗等症状。致癌作用化学药物诱发恶性肿瘤的作用。人类恶性肿瘤80-85%为化学物质所致。致突变指引起遗传物质DNA的损伤性变化。为实验结论，可能致畸、致癌作用的原因，只有参考价值。致畸作用指药物影响胚胎发育而形成畸胎的作用。畸胎有一定的自然发生率，因果判断困难，只能估计危险度。五、ADR监测的必要性药品不良反应监测的定义：是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。目的:有利于尽早发现一些不良反应；研究药物不良反应的因果关系和诱发因素；使药品监督管理部门及时了解有关不良反应的情况并采取必要的预防措施，以保障公众用药安全。六、我院的ADR自发呈报系统SpontaneousReportingSystem临床工作中发现并填写药物不良反应表格上报给本院不良反应报告联络员,见图1.临床医生药师－－窗口药师、临床药师护士医院药品不良反应监察领导小组医院ADR专家咨询委员会医院ADR监察室临床科ADR报告员院外ADR信息收集医师护师药师上级ADR通报医药公司报刊杂志计算机联网查询各地ADR监测中心患者及亲属学术会议图1医院药品不良反应监察网示意图七.ADR的报告范围1.上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应(一个月内上报）说明:一个新药在监测期内，其所有的不良反应都要按照规定报告。为的是继续追踪该药在审批之前的临床试验研究阶段已发现或未知的不良反应的发生情况，了解并测算其发生率。目的是为了提高临床用药水平和质量，指导合理用药。定为重点监测的药品，是指安全性存在可疑问题，需要进一步监测的药品。七.ADR的报告范围2.上市5年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。老药引起的新的ADR（15日内上报）说明:监测期已满的药品，一般可以视为比较安全可靠的，其已知的不良反应需要加强规范医疗行为去预防，但是该药引起的任何新的和严重的不良反应，必须按照规定报告。由于目前国家数据库资料偏少，因此有关部门要求大家尽量多报，不要丢弃一些不严重的病例。七.ADR的报告范围3.药物相互作用引起的所有ADR4.严重ADR（15日内上报）：致死（及时上报）致残、致癌、致畸导致住院或住院时间延长威胁生命导致重要器官损害七.ADR的报告范围5.进口药品进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。此外，对进口药品发生的不良反应还应进行年度汇总报告，进口药品自首次进口之日起5年内每年汇总报告一次；满5年的，每5年汇总报告一次。七.ADR的报告范围6.群体不良反应发现群体不良反应，应立即向省级药品监督管理局、卫生厅以及药品不良反应监测中心报告。引起群体性ADR药品，不限于预防、防疫等品种，报告者也不再限于卫生防疫部门。ADR不包括：用药失误引起的作用；超剂量引起的作用；滥用药物引起的意外事故（包括别人不合作或不遵医嘱）11药品不良反应氨基比林粒细胞缺乏氯霉素再生障碍性贫血氯碘羟喹亚急性脊髓视神经病（SMON）依托红霉素胆汁阻塞性肝炎氟烷肝细胞肝炎甲基多巴溶血性贫血口服避孕药血栓栓塞普拉洛尔硬化性腹膜炎利舍平抑郁他汀类横纹肌溶解症沙利度胺先天性畸形严重和非预期不良反应的实例八.《药品不良反应/事件报告表》填写方法及存在的问题*《管理办法》第十四条：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。*“药品不良反应/事件报告表”由国家药品监督管理局统一编制，医疗单位为蓝表。必须详细正确填写表格。每季度集中向上级药品不良反应监测机构报告。发现新的或严重的药品不良反应病例，应于发现之日起15日内向省药品不良反应监测中心报告，死亡病例须及时报告。集中快速报告的目的是有效发挥药品不良反应报告制度的真正作用，实现预警作用。药品不良反应监测办公室负责全院药品不良反应监测信息网络的建设、运转和维护工作，负责全院ADR的收集、整理，并进行预评筛选，根据需要将收到的材料按类别分送专家组有关人员分析评议。接到ADR报告后，监测人员应到现场进行分析，初步认定为ADR后，即责成临床医护人员填写报告表，必要时要指导有关人员填写，避免废表。及时收集报告表，按规定定期向上级监测机构报告。1、《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，需要永久保存，务必要用钢笔填写。填写的内容和字迹要清楚、整洁；不用不规范的符号、代号，不通用的缩写和草体签名。2.编号一栏，由省、自治区、直辖市药品不良反应监测机构填写，按以下排列方式（表格右上角）：省市县（区）单位年代流水号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□注：省(自治区、直辖市)、市(地区)、县(区)编码按中华人民共和国行政区划代码填写。单位编码第一位如下填写：医疗机构1、军队医院2、计生机构3、生产企业4、经营企业5个人报告单位编码一栏填写6000表头严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：①引起死亡；②致畸、致癌或出生缺陷；③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；④对器官功能产生永久损伤；⑤导致住院或住院时间延长；注意！医院名称要求填全名不能只填“人民医院”应填“荆州市第一人民医院”等等。表格前部3、在表格相应的方框中，应填入√。4、不良反应名称应填写不良反应中最主要的表现。5、不良反应的表现，要求摘要描述，与可疑不良反应有关的临床检查结果要尽可能明确填写。不良反应处理情况主要是针对不良反应而采取的医疗措施，包括为分析因果关系而采取的措施和相应结果，如补做皮肤试验的情况。表格后部怀疑药品名称商品名与通用名都要填写。通用名称一栏内，注明剂型。监测期内品种及首次获准进口5年内的进口品种用*注明6、如有两种以上怀疑引起不良反应的药品，可同时填上。药品名称要填