第十六章抗菌药物的合理应用重点、难点辅导

第十六章抗菌药物的合理应用重点、难点辅导主要学习内容：一、抗菌药物临床应用的基本原则；二、各类抗菌药物的适应证和注意事项；三、常见细菌性感染的治疗原则及药物治疗。本章学习目标：一、掌握：抗菌药物治疗性应用的基本原则；抗菌药物预防性应用的基本原则二、熟悉.：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类以及氟喹诺酮类抗菌药物的适应证三、了解：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类抗生素以及氟喹诺酮类的不良反应第一节抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）只有诊断为细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物除确诊为细菌性感染可用抗菌药物外，由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染亦有用药指征。（二）要尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在条件允许的情况下，应在开始抗菌治疗前进行细菌药物敏感试验(以下简称药敏)，根据药敏结果确定选用合适的药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，先经验性给予抗菌药物，在细菌培养及药敏结果出来之后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（三）要按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。可按临床适应证正确选用抗菌药物。（四）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案在制订治疗方案时应注意遵循规定的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用要有明确指征的原则。抗菌药物在用于预防性目的时，又分内科、儿科和外科手术预防用药三种情况。在用于外科手术预防目的时，情况较为复杂，因为外科手术可有清洁手术、清洁-污染手术、污染手术和术前已存在细菌性感染的手术之分。因此，抗菌药物及给药方法的选择要根据不同的手术类型而定。（一）内科及儿科预防用药在内科和儿科预防性用抗菌药物主要有一个目的：预防感染。一般来说，预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，但要防止任何细菌的入侵，往往是无效的；而预防某段时间内发生感染的可能有效，但要用于长期预防则不能达到目的。（二）外科手术预防用药外科手术预防用药目的在于预防手术后切口、清洁-污染或污染手术部位的感染，以及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。二、抗菌药物预防性应用的基本原则第二节各类抗菌药物的适应证和注意事项（一）青霉素类抗生素目前国际上将其分为五大类天然青霉素类耐青霉素类氨苄青霉素类广谱青霉素类复方青霉素类国内将本类药物分为三类天然青霉素天然青霉素甲氧西林苯唑西林氯唑西林双唑西林奈夫西林耐青霉素酶青霉素广谱青霉素青霉素G青霉素V苄星青霉素普鲁卡因青霉素阿莫西林氨苄西林巴氨西林哌拉西林美洛西林替卡西林羧苄西林适应证1．天然青霉素类青霉素主要适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）的金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，还可预防心内膜炎的发生，主要在风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些治疗或手术时用。2．耐青霉素酶的青霉素类主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不必用耐酶青霉素类，天然青霉素类药物即可。3．广谱青霉素类本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道、尿路、胃肠道和皮肤软组织等感染，也用于治疗脑膜炎、败血症和心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。本类药物均可被细菌产生的青霉素酶水解而失活。（1.）无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病等，即便没有这些，也必须先做青霉素皮肤试验。一旦发生过敏性休克，必须就地抢救：立即给患者注射肾上腺素，并给予吸氧、升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。（2.）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统的不良反应（青霉素脑病），特别是在老年和肾功能减退患者中。一旦出现这些不良反应，应立即停药，并给予相关治疗，青霉素钾盐不可快速静脉注射。注意事项二、头孢菌素类抗生素根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性不同，目前分为四代。头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮（抗铜绿假单胞菌）、头孢他啶头孢吡肟、头孢匹罗头孢菌素类抗生素分类第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素注射制剂口服制剂头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢吡林头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄注射制剂注射制剂口服制剂口服制剂头孢呋辛、头孢替安头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛酯头孢克肟、头孢泊肟酯注射制剂1、适应证第一代头孢菌素注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道、皮肤软组织和尿路感染，以及败血症和心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。第二代头孢菌素主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道、尿路和皮肤软组织感染，以及骨、关节、腹腔与盆腔感染和败血症。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服制剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道、骨关节、腹腔、中枢神经系统、复杂性皮肤软组织和复杂性尿路等部位的感染，以及肾盂肾炎、败血症、盆腔炎性疾病等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。头孢他啶、头孢哌酮还能用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素目前国内拥有的产品为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，也可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜用于治疗上述细菌所致感染。2．注意事项（1）禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。（2）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能的情况适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。三、碳青霉烯类抗生素四、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦。本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染,但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。五、氨基糖苷类抗生素链霉素、卡那霉素和核糖霉素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星和依替米星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。六、大环内酯类抗生素（1）沿用的大环内酯类抗生素琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素作为青霉素过敏患者的替代药物，用于①β-溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β-溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。另外，还用于军团菌病，以及衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。除此之外，也可用于口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。（2）新的大环内酯类抗生素新的大环内酯类品种除上述适应证外，阿奇霉素还用于军团菌病；阿奇霉素、克拉霉素也可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。七、氟喹诺酮类抗菌药临床上常用的有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。(1)泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。(2)呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。(3)伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。(4)腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。八、磺胺类药根据药代动力学特点和临床用途，本类药物可分为：（1）口服易吸收可全身应用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺胺吡啶（SASP）；（3）局部应用者，如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。1．适应证（1）全身应用的磺胺类药本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。（2）肠道用磺胺：柳氮磺胺吡啶适用于非特异性结肠炎,如溃疡性结肠炎。（3）局部应用磺胺类药磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。九、林可霉素和克林霉素林可霉素类包括林可霉素及克林霉素。林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。十、万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。一、适应证1．万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。二、注意事项1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。3.