药历“左下肺癌”

1药历首页建立日期：临床药师：王景艳姓名李××性别男出生日期1934年8月20日民族汉家庭住址：工作单位：机械厂联系方式：入院时间2009年11月28日出院时间2009年12月10日住院科室内×科住院号200921575身高(cm)172体重(kg)55体表面积1.67m2KPS评分60血压mmHg125/80mmHg不良嗜好(烟、酒、药物依赖)抽烟20多年，现已戒除。既往病史：预防接种史不祥，否认乙肝、结核、高血压、糖尿病。既往用药史：曾自行口服芬必得缓释胶囊。家族史：家族中无肿瘤病史及遗传病史，丈夫及子女均健康。过敏史：无入院诊断：左下肺癌？出院诊断：左下肺癌。2临床诊断要点：1.咳嗽、咳痰、咯血伴左下胸部疼痛。2.左下肺呼吸音低。3.本院胸部CT示：左下肺癌。治疗原则：1.完善相关检查（三大常规、血生化、胸部CT、心电图检查）。2.抗炎、止咳、化痰、补液、止痛对症治疗。主要治疗药物：通用名规格用法用量每日用量起止时间五水头孢唑啉钠1.0g3.0givgttqd11月28日-30日溴己新200mlivgttqd11月28日-30日左氧氟沙星0.1g3.0givgttqd11月29日-30日保肾康50mg100mgpotid11月29日—出院头孢曲松针1.0g3.0givgttqd11月30日-12月8日参麦针20ml60mlivgttqd11月30日—出院药物不良反应及处置史：无3药物治疗日志患者无诱因出现咳嗽、咳痰伴咯血8月余，又发伴左侧胸痛5天。痰中带血丝、色红、量不多、无声嘶、无盗汗。经胸部CT示：左下肺占位。考虑肺癌伴阻塞性肺炎，但未行纤支镜检查（患者体质差拒绝检查），经对症治疗后（未行放化疗），咳嗽、咳痰症状改善，无咯血。患者发病及入院来，体重下降6斤。11月28日体温：37.6℃心率70次/分血压110/60mmHG检查报告：CA-125（参考值＜35）14.48u/mlCA-199（参考值＜27）0.60u/ml癌胚抗原（参考值0-4.7）5.06ng/ml↑WBC9.8×109/LRBC4.03×1012/LPLT200×109/L钙（参考值2.1-2.7）2.09mmol/L↓磷（参考值0.8-1.48）1.79mmol/L↑总蛋白（60-80）59.81g/L尿素氮（3.0-7.5）11.83mmol/L↑肌酐（30-135）205.83umol/L↑葡萄糖4.98mmol/L根据患者肝肾功能检查单，考虑该患者肾功能不全，追问病史，患者无泌尿系统结石病史。患者入院前因为胸部疼痛难忍，自行服用芬必得缓释胶囊，开始时按说明书服用，每日二次，每次一粒。随着疼痛控制效果不好，自行加服芬必得，剂量高时，达到每2小时服用一粒，持续共服用100多粒，直到出现少尿情况才入院。医嘱：复查肾功能，观察并记录尿量情况。用药情况：生理盐水250ml+五水头孢唑啉钠3.0givgttqd溴己新针200mlivgttqd5%葡萄糖针500ml+脂溶性维生素2支+10%氯化钾10mlivgttst药物分析：芬必得为药品商品名，其通用名为布洛芬。布洛芬是有效的PG合成酶抑制剂，具有解热镇痛及抗炎作用。适用于解热，减轻中度疼痛如关节炎、神经痛、牙痛、感冒及流感症状。芬必得采用整粒吞服方式，不得打开或溶解后服用，成人一次1粒，一日2次（早晚各一次）。其在肝内代谢，60％－90％经肾由尿排出，常规剂量服用出现肾功能不全很少见，多发生在有潜在性肾病变者；但少数服用者可出现下肢浮肿。此外，为对症治疗药，自我用药不宜长期或大量使用，如止痛超过5天，解热超过3天，症状还不能缓解，请及时咨询医师或药师。不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。头孢唑林为第一代头孢菌素，抗菌谱广。作用机制为与细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶酰化，细菌生长受抑制，以至溶解死亡。正常成人的血消除半衰期(t1/2β)为1.5～2小时，老年人中可延长至2.5小时。肾衰竭患者的t1/2β可延长，本品在体内几乎不代谢;原形药通过肾小球滤过,部分通过肾小管分泌自尿中排出。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g。该患者不仅选用抗菌药不适宜，剂量也太大，建议停用。溴己新可直接作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞的溶酶体释出，使痰中的粘的糖纤维分化裂解；还可抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滞性较低的小分子糖蛋白，从而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，还可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。临床用于祛痰，适用于白色粘痰不易咳出者。11月29日4查房：患者纳差、无畏寒、头痛、发热38℃，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。查体：血压110/60mmHG，神清，双肺未及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。辅助检查：血清钠（135-145）133.23mmol/L↓血清钾（3.5-5.5）3.83mmol/L血清氯（96-108）90.31mmol/L↓二氧化碳（22-29）18.82mmol/L↓尿素氮（3.0-7.5）23.26mmol/L↑肌酐（30-135）439umol/L↑尿酸（90-420）417.97葡萄糖（3.8-6.2）8.6mmol/L↑胸部CT示：左肺占位性病变，右下肺支气管扩张合并感染，左侧胸腔见液气胸及胸膜局限性增厚、钙化、建议增强。床边B超：前列腺轻度肥大伴少量纤维化，双肾、膀胱未见明显异常。考虑患者肾功能不全，二氧化碳低表示肾衰竭，酸中毒，二氧化碳结合率明显降低。今日将用药情况：今日将五水头孢唑啉钠换为5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星0.3givgttqd速尿针20mg肌注st！非那根片25mg睡前口服止咳美施康定控释片口服30mg/日二（晚期癌症患者第三阶梯止痛及缓解剧痛，根据患者疼痛的程度、年龄及服用止痛药史决定用药剂量，个体差异较大）。药物分析：左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡。本品主要以原形自肾排泄，在体内代谢甚少。肾功能减退者，需根据肾功能调整给药剂量。由于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药者多见，应在给药前留取尿培养标本，参考细菌药敏结果调整用药。本品与非甾体类抗炎药芬布芬合用时，偶有抽搐发生，因此不宜与芬布芬合用。请肾内科主任会诊：患者诉无尿，24小时尿量计数约80ml，右肾叩击痛（+），双下肢浮肿。医嘱：速尿40mg+生理盐水100ml静脉推注！口服保肾康片2片/日三，包醛氧淀粉口服8粒/日三。药师建议：左氧氟沙星针剂停用，可以改用第三代头孢类抗菌药（双通道排泄药），以免加重肾排泄肾损害。11月30日查房：患者纳差、无畏寒、头痛、发热37℃，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。今日医嘱：左氧氟沙星针剂停用，今日用生理盐水250ml+头孢曲松钠针3.0givgttqd5%葡萄糖250ml+参麦60mlivgttqd12月1日查房：患者纳差、无畏寒、头痛、发热37.8℃，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。查体：血压110/60mmHG，神清，双肺未及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。辅助检查：血清钠（135-145）134.65mmol/L↓血清氯（96-108）93.26mmol/L↓5尿素氮（3.0-7.5）27.7mmol/L↑肌酐（30-135）457.7umol/L↑尿酸（90-420）505.80umol/L↑12月2日今日记录患者尿量870ml/24h辅助检查：血清钠（135-145）131.57mmol/L↓血清氯（96-108）86.73mmol/L↓二氧化碳（22-29）24.89mmol/L尿素氮（3.0-7.5）32.40mmol/L↑肌酐（30-135）464.30umol/L↑尿酸（90-420）648.60umol/L↑葡萄糖（3.8-6.2）9.93mmol/L↑请肾内科主任会诊：患者复查肾功能比较入院时有加重表现，患者否认有高血压、糖尿病史、否认有慢性肾炎病史。诊断：1.间质性肾炎2.左下肺癌。注意：1.避免肾损害药物使用，优质低蛋白饮食。2.静脉推注地塞米松5mgqd×5天，后地塞米松停用改强的松治疗。同时服用保肾康片150mg日三；包醛氧淀粉胶囊8粒，日三或者口服海坤肾喜胶囊2片/日三。3.查尿α-微球蛋白。[临床意义]α1—MG有游离型和结合型两种。游离型可被肾小管滤过，结合型不能通过肾小管。病理性增高见于肾小管损害，如慢性肾功能衰竭等，尿中出现结合型。α1—MG时提示肾小球滤过膜受损。12月4日查房：患者咳嗽有所好转，便秘，尿量1440ml/24h，患者卧床精神不佳，纳差。辅助检查：血清钠（135-145）134.05mmol/L↓血清氯（96-108）89.24mmol/L↓二氧化碳（22-29）21.02mmol/L尿素氮（3.0-7.5）28.60mmol/L↑肌酐（30-135）359.08umol/L↑尿酸（90-420）648.60umol/L↑葡萄糖（3.8-6.2）8.03mmol/L↑（餐后）药师分析：1.该患者精神不佳，嗜睡，又一直在服用非那根止咳，目前该患者咳嗽好转，非那根片能否停用？因为非那根的不良反应有困倦、思睡。2.该患者每天服用美施康定控释片止痛，又长期卧床，活动少，出现便秘现象，建议将吗啡控释片改为吗啡注射剂，这样患者可以在疼痛的时候用药，避免每天口服美施康定控释片加重便秘现象发生。12月6日查房：患者卧床，基本情况尚好，无诉特殊不适。记录尿量情况，4日2030ml，5日1710ml，今日1260ml12月7日辅助检查：尿素氮（3.0-7.5）17.33mmol/L↑肌酐（30-135）176.22umol/L↑尿酸（90-420）541.57umol/L↑葡萄糖（3.8-6.2）9.88mmol/L↑（餐后）12月8日6查房：患者纳差、无畏寒、头痛，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，心率19次/分，血压120/70mmHG，神清，7药物治疗日志双肺未及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。患者左胸部疼痛难忍，已办理麻醉卡，每日口服美施康定控释片20mg/日二。患者诉在医院里休息不好，要求出院回家休息几天。医嘱保肾康片150mg/日三作为肾功能不全的辅助治疗继续服用。12月22日查房：患者纳差，每日进食量极少，卧床，诉左胸部疼痛。辅助检查：CA-125（参考值＜35）34.41u/mlCA-199（参考值＜27）0.60u/ml癌胚抗原（参考值0-4.7）4.11ng/ml较入院时有所下降（分析该患者入院以来未进行过放、化疗，可能是参麦的调节免疫发挥疗效？）WBC8.67×109/LRBC3.91×1012/LPLT367×109/L血清钠（135-145）132.646mmol血清氯（96-108）92.05mmol/L尿素氮6.9mmol/L肌酐99.9umol/L尿酸（90-420）196.30umol/L葡萄糖5.39mmol/L此次检查结果显示患者肾功能基本恢复正常。葡萄糖也在正常值，分析是不是采血不规范（一边点滴一边抽血）造成之前血糖不稳定，还是患者之前肾功能不好导致？12月26日查房：患者嗜睡，咳嗽、痰不多，左胸部疼痛，3天未解大便。考虑患者用头孢曲松时间太长，今日改用生理盐水250ml+头孢哌酮他唑巴坦1.125g×2支静脉点滴。患者嗜睡、便秘考虑为吗啡控释片的不良反应，嘱患者口服酚酞片2片/睡前。患者纳差，嘱脂溶性维生素、10%氯化钾10ml（补充电解质）并用氨基酸注射液。给药说明：氨基酸类静脉营养药，在能量供给充足的情况下，氨基酸溶液可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，达到正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，以促进组织愈合，恢复正常生理功能。为提高氨基酸的利用率，须与葡萄糖、脂肪乳同用以补充足够能量，也