最新版ADA糖尿病防治指南解读

12010年ADA糖尿病防治指南解读2根据中南大学附属湘雅二医院内分泌研究所盛志峰、廖二元的文字材料整理3美国糖尿病学会(ADA)指南概要ADA制定的糖尿病临床实践建议（ClinicalPracticeRecommendation，即ADA指南）旨在为临床医师、患者、学者等提供糖尿病治疗的策略、目标和疗效评估方法。同时，根据糖尿病患者的个体化差异、合并症和其他因素的变化，修订治疗目标。ADA指南的内容按其权威性分为立场申明、技术性评论和共识声明三个级别，其内容涵盖了糖尿病筛查、诊断标准和治疗等，指南的所有条款与标准方案都被认为能改善糖尿病患者的预后。为了确保指南的科学性和权威性，ADA根据循证医学原则建立了指南的证据分级系统(evidencegradingsystem)，对编写指南时所审阅的文献证据，按科学水平由高到低分为A、B、C、E四级。4A级：明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛的、多中心的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。令人信服的非实验来源的证据：按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制定的证据。支持性证据：由一个或多个研究机构完成的、组织管理严格且有充分检验效能的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。B级：支持性证据：来自管理严格的前瞻性队列研究或其荟萃分析，以及病例对照研究。C级：支持性证据：来自对照不够严谨或非对照的，质控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机临床试验，或结果可能存在较大偏倚的观察性研究，或病例观察及个案报道；证据矛盾，但大体上具有支持指南的作用。E级：专家共识或临床经验。52009版ADA指南修订的要点补充糖尿病治疗标准：将减肥手术纳入糖尿病的治疗方法；将患者的出院管理计划纳入住院患者的糖尿病管理。修订糖尿病治疗标准：1.将出生低体重作为与胰岛素抵抗相关的疾病状态，纳入儿童2型糖尿病的监测。2.儿童2型糖尿病筛查应开始于10岁或进入青春期时（＜10岁者），每3年重复筛查1次(E)。3.在“2型糖尿病的预防或延缓”中，强调仅靠一次健康咨询是不够的。4.对于空腹血糖受损(A)或糖耐量异常(E)者，应提供持续有效的支持计划，以使其体重减轻5%～10%，增加体力活动，确保每周至少进行150min以上的中等强度运动（包括步行）。6一、糖尿病管理建议1.对于注射胰岛素频率较低、非胰岛素治疗或仅靠饮食与运动控制血糖的患者，自我血糖监测有助于评价疗效。2.在血糖监测中，重新确定持续血糖监测（CGM）使用范围3.将《糖尿病标准治疗-2009》（DiabetesCare,2009,32:S13-S61）中表8的题目修改为“HbA1c与平均血糖的相关性”，以反映由ADAG（以HbA1c预测平均血糖）得出的相关性研究结果。4.在“血糖控制”中，指南依据新的证据进行的修改5.对饮食治疗的证据等级进行修改，将尽量减少反式脂肪摄入的证据等级由E改为B。6.减肥手术可作为新的治疗方7.肺炎球菌多糖疫苗接种的修改⑴CGM能有效地辅助降低糖化血红蛋白（HbA1c），结合胰岛素强化治疗可选择性地用于25岁以上的1型糖尿病患者(A)。⑵CGM与HbA1c能否控制达标密切相关，尽管证据不足，但CGM对于指导儿童、青少年及年轻患者降低HbA1c仍然有益(C)。⑶无症状性低血糖或频发低血糖的患者，CGM可以作为自我血糖监测的补充(E)。⑴将HbA1c控制在7%左右甚至更低，能降低微血管和神经病变等并发症的发生风险。因此，非妊娠的成年1型和2型糖尿病患者的HbA1c需控制在7%以下(A)。⑵虽然在随机对照研究的实验观察期内，1型和2型糖尿病患者的强化血糖控制与标准血糖控制相比不能显著降低冠脉疾病（CVD）的发生风险，但根据DCCT和UKPDS的长期随访研究结果，糖尿病患者在确诊后不久将HbA1c控制在7%以下甚至更低，其远期大血管病变的发生率明显下降(B)。⑶DCCT、UKPDS以及ADVANCE研究结果显示，控制HbA1c接近正常，能对降低微血管并发症的发生产生小幅益处，因此，对于糖尿病病程短、预期寿命长且无明显冠脉疾病者，在无显著低血糖发作和其他治疗不良反应前提下，HbA1c可考虑降到更低(B)。⑷相反，对于有严重的低血糖病史、预期寿命短、伴严重的微血管和大血管病变、病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后，血糖难以达标者，HbA1c的控制目标可高于7%(C)。解放军总医院内分泌科主任、主任医师陆菊明点评：关于HbAlc的控制目标：ACCORD研究的结果令西方人大失所望，其主要原因是对不应该进行强化降糖治疗者实施了强化冶疗，或者盲目过快达标治疗的不合理策略。而另一研究，ADVANCE研究人群的病情与ACCORD组相近，但基础HbA1c较低，且强化组中HbA1c是逐步下降的，最终达到了6.5%，总体上是有利于减少血管病变的，对糖尿病肾病的改善达到了显著界限，说明合理用药，平稳降糖，逐步达标，并不增加这一人群的不良事件。ADVANCE研究的要点有：①2型糖尿病患者强化达标治疗可以使HbAlc安全地达到6.5%的目标；②以磺脲类（达美康缓释片）作为基础治疗联合其他治疗是一种可选择的方法；③该研究中1/3左右病例为中国糖尿病患者，对我国来说这比既往大多数病例来自西方人群的试验更加具有借鉴意义。⑴BMI≥35kg/m2的成年2型糖尿病患者，特别是通过改变生活方式结合药物治疗难以控制血糖者，可考虑施行减肥手术(B)。⑵已行减肥手术治疗的糖尿病患者，需接受终生的生活方式支持和健康监测(E)。⑶尽管小样本的研究显示减肥手术有助于BMI介于30～35kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持对BMI＜35kg/m2的患者施行减肥手术的有效证据(E)。⑷减肥手术给2型糖尿病患者带来的长期益处、效费比以及手术自身的风险，还需要与药物和生活方式相结合的最佳治疗方案相对照，用设计周全的随机对照试验进行验证(E)。陆菊明主任点评：今年ADA指南中新加入了关于肥胖糖尿病可以考虑手术治疗的内容，这是因为有不少证据提示明显肥胖的糖尿病患者手术治疗后其血糖可以显著改善，甚至可以达到临床治愈，这给肥胖的糖尿病患者带来了新的希望。这一治疗在我国也已开展，但例数尚不多。其中一个原因是我国明显肥胖的糖尿病人群比例较低。ADA指南中把BMI≥35kg/m2者列为有手术适应证，在西方糖尿病患者中有不少人是超过这一标准的。而在我国，2型糖尿病患者的平均BMI为24kg/m2左右（西方人平均为30～31kg/m2），相差6～7kg/m2，因此，我国2型糖尿病患者的BMI到底超过多少数值可以作手术治疗指征尚无标准，一般认为应比ADA指南中的标准低一些，这有待我国进行更多的研究来加以确定。所有2岁以上糖尿病患者均应接种肺炎球菌多糖疫苗；年龄在64岁以上并在65岁之前接种过疫苗，且距末次接种疫苗超过5年者，应重新接种；伴肾病综合征、慢性肾脏疾病和其他免疫抑制状态（如肾移植）的糖尿病患者，也应重新接种(C)。7二、并发症的防治1.修改噻嗪类利尿剂和袢利尿剂应用的肾小球滤过率的切点2.对血脂控制进行的修改3.对抗血小板药物的使用及其证据等级的修改4.对冠心病治疗指南及其证据等级的修改5.对视网膜病变的筛查与治疗部分进行修改6.对神经病变筛查与治疗的修改7.对足病治疗的修改糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括ACEI或ARB类中的一种，如果其中一种不能耐受，可替换另一种。如有必要，为了使血压控制达标，当肾小球滤过率≥30ml/(min·1.73m2体表面积)时，可考虑加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2体表面积)，则选用袢利尿剂(C)如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，则以基线LDL水平降低30%～40%作为备选目标(A)；还可考虑联合其他调脂药物进行治疗。但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药降低冠脉事件发生率的有效性试验评价(E)。⑴对于有以下冠心病危险因素的1型或2型糖尿病患者，需每日给予75～162mg阿司匹林进行冠心病一级预防。这些危险因素包括：年龄＞40岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等(C)。⑵合并冠心病且阿司匹林过敏者，可每日服用75mg氯吡格雷(B)。⑶并发急性冠脉综合征者，需阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年(B)。⑴已明确有冠脉疾病者，应使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类药物（如不是禁忌）(A)治疗，以降低冠脉事件的发生风险。⑵对年龄超过40岁、有其他冠心病危险因素者（高血压、冠心病家族史、血脂异常、微量白蛋白尿、心脏自主神经病变和吸烟），建议使用阿司匹林和他汀类药物治疗，以降低冠脉事件发生率(B)。⑶慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮类药物(C)。⑷病情稳定的慢性冠心病心衰患者，如肾功能正常，可以使用二甲双胍；病情不稳定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，应避免使用二甲双胍(C)。成年和10岁以上儿童1型糖尿病患者，糖尿病发生5年内需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)。将此部分的一项指南移至足病治疗部分；在2型糖尿病确诊之初和1型糖尿病确诊5年之后，应筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。因对治疗或预后不会产生影响而极少需要特殊检查(E)。所有糖尿病患者，需每年进行1次全面的足部检查，以评价出现足部溃疡和截肢的风险。足部检查包括：视诊、足部动脉搏动和保护性感觉的缺失程度（10g尼龙丝试验加以下任意1种测试：128Hz音叉振动试验、针刺感觉、踝反射或震动感觉阈值）(B)。8三、特殊人群的糖尿病管理1.儿童1型糖尿病患者血压治疗的修改：⑴血压高于正常的患儿（收缩压或舒张压处于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第90～95百分位数）需进行治疗，治疗措施包括饮食干预和运动、适当控制体重。如果生活干预半年至1年后血压仍不达标，需加用药物治疗(E)。⑵高血压的患儿（收缩压或舒张压反复大于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第95百分位数或血压持续＞130/80mmHg），尽可能在诊断之初即采取药物结合生活方式干预进行治疗(E)。⑶控制目标为持续＜130/80mmHg或低于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第90百分位数，甚至更低(E)。2.儿童1型糖尿病患者乳糜泻筛查的修改：⑴1型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清IgA正常，需尽快测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体(E)。⑵如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道症状，必须重复检测(E)。⑶对于无症状患儿，必须进行定期筛查(E)。3.孕前管理的修改：应从青春期开始，将产前咨询纳入所有育龄期糖尿病妇女的日常随访(C)。9四、特殊环境下的糖尿病管理1.对住院患者的糖尿病管理和血糖控制目标的修改2.对糖尿病患者在校日常护理建议进行了较大修改3.对低血糖患者就业及保证的修改⑴外科危重症手术患者的血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)。需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应该注意在不引起严重低血糖的情况下，调整血糖到理想的目标范围(E)。⑵非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.1～7.8mmol/L以下，能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐以静脉胰岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。⑴应由家长或监护人参与拟定个体化的糖尿病治疗计划（DMMP），同时必须将家长或监护人纳入学生的糖尿病管理团队(E)。⑵所有对糖尿病学生负责的学校员工必须接受培训，以掌握糖尿病基础知识，满足学生的需要(E)。⑶学校护士充当糖尿病学生管理的协调者，提供基本服务。另外，应培训一部分职员掌握糖尿病日常和急症的处理，包括监测血糖、注射胰岛素和胰升血糖素；培训合理处理高血糖和低血糖的方法。当没有护士时，此类人员应承担起糖尿病患者的护理任务。当然，这些员工不需要达到职业医务工作者的水平(E)。⑷DMMP应该具有个体化和动态性的特征，糖尿病学生在任何时候都应能得到糖尿病相关的健康帮助，允许糖尿病学生在任何学生活动场