髌股关节紊乱 (NXPowerLite)

髌股关节紊乱（DisordersofthePatellofemoralJoint）一、解剖和生物力学（AnatomyandBiomechanics）髌骨（Patella）前面：上2/3，，三角形，股四头肌腱；下1/3，“V”形，髌腱；长：4.5cm；宽：4.7cm；关节面长：3.5cm，厚：2.3cm后面：有关节面上3/4；无关节面下1/4。中央嵴分为内侧面和外侧面。Wiberg分型：Ⅰ型24％、Ⅱ型57％、Ⅲ型19％Baumgartl补充Ⅳ型外侧支持带肥厚外侧面宽大？Goodfellow指出内侧面旁中央嵴的存在，通常为软骨，将内侧面内缘分成临时面（oddfacet），当膝关节完全屈曲时与股骨内髁相接触。中央嵴表面软骨最厚可达5mm。髌骨侧软骨病变多于滑车软骨。按髌骨长度和髌骨的关节面长度比（morphologyratio）分：Ⅰ型：1.2～1.5，Ⅱ型：＜1.2，Ⅲ型：＞1.5。髌股关节病变患者Ⅱ型、Ⅲ型比率增高。股骨滑车（FemoralTrochlea）分为中央沟、内侧面和外侧面，中央沟向下延续为髁间切迹，内外侧面向下与股骨髁表面相连。外侧面较内侧面凸起。髌骨稳定的骨性因素：外侧面高度，髌骨中央嵴于滑车沟的适配性。软组织稳定结构被动稳定结构：髌腱、内侧支持带、外侧支持带；主动稳定结构：股四头肌腱；髌腱：长35～55mm，中央宽度24～33mm，厚度3～5mm，远端止点略斜向外下。髌内侧支持带（MedialRetinaculum）止于髌骨内缘上2/3，可分为两束：内侧髌骨股骨韧带止于股骨内上髁；内侧髌骨胫骨韧带止于内侧半月板及胫骨。防止髌骨外脱位。髌外侧支持带（LateralRetinaculum）浅层：髂胫束斜行至髌骨及髌腱外缘。深层：中部（髂胫束横行至髌骨外缘，深横支持带）、上部外上髁髌骨束、下部髌骨胫骨束。髌骨发育异常（PatellarDysplasia）髌骨缺如小髌骨（髌骨发育不全）大髌骨（patellamagna）二分髌骨（BipartitePatella）二分髌骨多发于髌骨外上角，可发生于髌骨外缘、尖部、内上极。通常是由于髌骨骨化过程中周围软组织对骨化中心过度牵拉所致。生物力学（Biomechanics）髌骨作用：①.增加伸膝装置力臂提高股四头肌作用。通过髌骨的厚度增加髌腱的瞬时力臂。髌骨切除，0～70°时股四头肌力距下降，10～30°可下降40％。②.定滑轮作用：集中股四头肌力量以无摩擦（软骨高压低摩擦）方式将拉力由股骨传至胫骨。③.保护股骨远端。髌股关节作用力（PatellofemoralJointReactionForce）PFJRF＝2Fqcosα/2髌骨为无摩擦力的定滑轮装置，Fq为股四头肌肌力即M1股四头肌拉力，M2为髌腱拉力。屈曲角度越大，髌骨关节作用力越大。Fq＝Fwt（fsinα＋tsinβ）/rFwt,体重；r，髌腱的瞬间力臂20°时最大；f，股骨有效长度；t，膝至足与地面接触点距离。Reilly计算正常行走屈膝9°时为0.5倍体重；上下楼梯屈膝60°为3.3倍体重；深蹲130°为7.8倍体重。Huberti计算屈膝90°，可达4600N，6.5倍体重。髌股关节接触区随屈曲运动滑车接触面下移，髌骨接触面上移，同时接触面积增加。屈20°时接触面为1/5，屈90°接触面达1/3。屈90°时接触面积增加可以相应减少单位接触面的压力。屈90°后，股四头肌腱与股骨接触，减少压力。髌股关节接触面压力下蹲过程作用力和接触面都相应增加，接触面的增加起代偿作用，避免了软骨面压强过高。屈20°屈30°屈60°屈90°屈120°力23.630.747.235压强2.02.44.14.43.5髌股关节紊乱（DisordersofthePatellofemoralJoint）二、临床检查（ClinicalExamination）（一）症状疼痛（Pain）：髌骨周围钝痛，髌骨后痛，上下楼梯、下蹲加剧不稳（Instability）：乏力、打软腿、突然活动不灵和摩擦无特异性交锁（Locking）：多在负重情况下如上楼梯、站起肿胀（Swelling）：主观胀感（二）查体（PhysicalExamination）1.一般检查髌骨位置、大小、形状；上下左右推压髌骨，检查活动是否受限、关节面是否光滑、有无摩擦音、疼痛；伸膝位髌股研磨，若疼痛：软骨退变、关节面糜烂、髌骨软化；直接触诊髌骨关节面、内外侧支持带止点；2.Q角Q角：股四头肌牵拉轴与髌韧带长轴在髌骨中点交角，临床以髂前上棘、髌骨中点、胫骨结节连线交角。正常值：男性8-10°，女性10-20°。Q角增大，股四头肌收缩，髌骨外侧移位。3.髌骨活动度屈膝20-30°髌骨进入滑车沟稳定，若外移提示：外侧支持带紧张、内侧支持带松弛。髌骨纵向4等分，内外移不超过2/4。内移≤1/4或外移≥2/4，外侧支持带紧张；髌骨活动度内移≤1/4外移≥2/4提示外侧支持带紧张、内侧支持带松弛4.特殊检查1）.关节松弛度评定：膝关节反张＞5°、内外翻＞10°；2）.髌骨移动度：约2cm；减少：骨性关节炎、股四头肌紧张僵硬、关节内外粘连；增加：髌骨不稳、关节韧带松弛；3）.髌骨移行轨迹：出现外移倾向的横向摆动阳性；4）.股四头肌紧张试验：阳性增加髌股关节压力致疼痛5）.腘绳肌紧张试验：阳性增加髌股关节压力致疼痛6）.压髌试验：疼痛阳性提示相应区域软骨损伤或病变7）.髌股研磨试验：疼痛或异常摩擦音阳性提示髌骨软化、髌股骨性关节炎、滑膜皱襞综合征8）.髌周指压痛：阳性见于髌骨软化、骨性关节炎、髌腱末端病、髌周筋膜炎9）.髌骨抽动试验：阳性见于髌骨软化、退行性改变；阴性可排除髌股间病变10）.伸膝抗阻痛：疼痛、打软阳性提示髌股关节间病变11）.单足半蹲痛：疼痛、打软阳性提示髌股软骨病变、滑膜皱襞综合征、髌腱末端病变12）.咿轧音试验：深蹲活动出现握雪球或碾碎米样摩擦音，提示髌骨软化Ⅱ或Ⅲ度13）.恐惧试验：说明髌骨不稳、半脱位或脱位14.髌腱松弛压痛试验：挤压髌下脂肪垫产生疼痛，股四头肌主动收缩疼痛减轻阳性，提示髌下脂肪垫损伤15）.髌骨摩擦试验：膝关节主被动屈伸出现摩擦及疼痛阳性提示髌骨软化髌股关节紊乱（DisordersofthePatellofemoralJoint）三、影像检查（ImagingofthePatellofemoralJoint）正位X片1.正位X片：髌骨位于股骨髁中央，下极位于关节线。可见发育异常，骨折及脱位。侧位X片2.侧位X片可测量髌骨高度。常用有：Blumenssat法（1938），Insall＆Salvati法（1971），Blackburne＆Peel法（1977）。Blumenssat法准确的膝关节屈曲30°侧位X片；正常髌骨位于骺痕画线和髁间窝画线之间要求高准确度不高Insall＆Salvati法T：髌腱长度，在其后面测量，从髌下极至胫骨结节。P：髌骨最大长度。T/P＝1.0正常变异＜20％，T/P＞1.2高位髌骨胫骨结节病变时不够准确Blackburne＆Peel法屈膝至少30度侧位片测量A：髌股关节面远端到胫骨平台最短距离；B：髌股关节面长度；A/B正常0.8，如＞1.0为高位髌骨最可信赖轴位X片3.轴位X片可测量外侧髌股角、股骨髁间角、髌股适合角、及髌股指数；显示髌骨及滑车发育不良、髌股关节面不相适应及髌骨移位。外侧髌股角外侧髌股角：股骨内外髁连线与髌外侧面连线交角；正常膝关节开口向外；髌骨半脱位此角消失或开口向内；复发髌骨脱位：外侧髌股角向内股骨髁间角和髌股适合角股骨髁间角：内外髁关节面连线夹角，正常138+6，＞150异常髌股适合度：髁间窝角平分线和髁间窝与髌股关节面中央嵴连线的夹角，正常-6+11，＞16异常复发髌骨脱位：股骨髁间角和髌骨适合角增加髌骨适合指数髌骨适合指数：内外侧髌股关节间隙最短距离比正常值＜1：1.6若＞1：1.6表明髌骨倾斜或半脱位本例为半脱位CT＆MRICT可更准确的进行测量，且可连续的进行测量。MRI除可进行测量外，可辨别软骨损伤。MRI分级：1级，局部肿胀信号减低；2级，局部变薄软骨表面不规则；3级，软骨缺失软骨下骨暴露，滑液填充。