BPSD的管理--王永军

BPSD的综合管理天津市安定医院老年科王永军BPSD的概述BPSD的病理生理学机制BPSD的早期识别BPSD的综合管理主要内容BPSD的概述BPSD的病理生理学机制BPSD的早期识别BPSD的综合管理主要内容•BPSD（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia）又称痴呆的精神行为症状，有超过90%的AD患者在病程中至少会经历其中的一项症状1•常需要入住看护机构来处理，是AD治疗目标的重点之一•BPSD包括：精神病性症状、情感症状及行为症状BPSD概念BallardC,etal.CNSDrugs.2010Sep;24(9):729-39.精神病性症状幻觉妄想情感症状抑郁/烦躁不安焦虑情感淡漠情感高涨/欣快易激惹激越行为症状异常的运动行为攻击夜间行为刻板口部过度活动食欲/进食的改变性欲亢进脱抑制BPSDAllstage(n=217)CDR=1.0(n=83)CDR=2.0(n=104)CDR=3.0(n=30)激越60.8%51.8%65.4%70.0%幻觉36.9%18.1%43.3%66.7%焦虑53.5%63.9%50.0%36.7%淡漠68.7%61.5%67.3%93.3%妄想40.1%25.3%45.2%63.3%脱抑制29.5%21.7%30.8%46.7%心境恶劣59.0%53.0%58.7%76.7%欣快24.9%18.1%27.9%33.3%易激惹61.8%65.1%58.7%63.3%行为活动异常34.6%27.7%39.4%36.7%deOliveiraFF,etal.JNeurolSci.2014Jan15;336(1-2)103-8.AD全病程BPSD的发生率均很高纳入217例AD患者，平均起始发病年龄：73.19岁，MMSE均值：15.64•提示：应关注AD患者最常见的BPSD—如激越、焦虑、淡漠、心境恶劣及易激惹BPSD有助于痴呆类型鉴别共纳入214例中国痴呆患者，其中82例FTD，22例DLB，110例ADLiuS,etal.AgingMentHealth.2016Feb16:1-7.行为异常妄想幻觉激越抑郁焦虑欣快淡漠去抑制易激惹睡眠障碍食欲改变NPI量表评分均值*FTDvs.DLB,P0.017;§FTDvs.AD,P0.017;#DLBvs.AD,P0.017•FTD、DLB和AD组的抑郁、焦虑、欣快发生率相似，各组最常见BPSD如下：•FTD组：激越71.95%，去抑制68.29%和易激惹57.32%•DLB组：幻觉86.36%，妄想63.63%，焦虑59.09%•AD组：淡漠47.27%，抑郁44.55%，以激惹41.82%AD和FTLD的BPSD表现不同•纳入2005-2011年所有临床诊断为bvFTD的患者。在确认的107位患者中，95位有明确的病理结果，包括74例有额颞叶退行性病理(bvFTD-FTLD)和21例伴阿尔茨海默病(bvFTD-AD)病理改变的患者•bvFTD-FTLD患者更可能出现初发以个性改变和判断/决策功能变差为主要表现•bvFTD-AD患者相较bvFTD-FTLD患者更可能出现记忆困难、妄想/幻觉、激越或攻击精神行为症状MendezMF,etal.Neurology.2013Feb5;80(6):561-8.*P0.05*P0.05*P0.01*P0.05*P0.01*P0.05患者百分比%BPSD在轻中重度AD患者中的发生率发生率（%）GauthierS,etal.IntPsychogeriatr.2010May;22(3):346-72.0102030405060MMSE20(n=119)MMSE=10-20(n=125)MMSE10(n=162)精神行为症状可预示痴呆进展ShimabukuroJ,etal.PsychiatryClinNeurosci.2005Jun;59(3):274-9.•结果显示，与轻度AD患者相比，中重度AD患者的欣快、冷漠及行为活动异常行为显著增加•提示，需密切关注轻度AD患者欣快、淡漠、行为异常P0.01**纳入74例AD患者（轻度：n=50;中重度：n=24），平均年龄为76.0±7.9，MMSE评分17.9P0.01NPI评分*P0.01痴呆患者易激惹与激越发生率较高P0.001P0.001发生率（%）SavvaGM,etal.BrJPsychiatry.2009Mar;194(3):212-9.Hauptetal.DementGeriatrCognDisord2000;11:147–152;Tractenbergetal.JNeuropsychiatryClinNeurosci2002;14(1):11–182016APAPracticeGuidelines•一项来自多中心纵向人群研究（MRCCFAS）激越的表现是多样化的，包括诸多症状：•轻者：踱步及其它的重复动作•重者：攻击或暴力行为，如言语威胁，骂，推撞,摔打–最让看护者痛苦–通常导致送入医疗看护机构主要内容BPSD的概述BPSD的病理生理学机制BPSD的早期识别BPSD的综合管理BPSD与多种生物标记物和神经递质传导障碍相关Aβ421胆碱能神经递质3谷氨酸系统（NMDA)5DRD1&DRD34p-Tau21.EngelborghsS,etal.NeurochemInt.2006Mar;48(4):286-95.2.SkogsethR,etal.DementGeriatrCognDisord.2008;25(6):559-63.3.CummingsJL,etal.AmJGeriatrPsychiatry.1998Spring;6(2Suppl1):S64-78.4.SweetRA,etal.ArchNeurol.1998Oct;55(10):1335-40.5.FrancisPT.NeurodegenerDis.2008;5(3-4):241-3.p-Tau：磷酸化TauDRD：多巴胺受体谷氨酸能神经递质传导障碍与BPSD密切相关CurrentNeuropharmacology,2012,10,272-285.•在BPSD中，GSK途径在NMDA受体功能障碍中其重要作用•GSK途径与神经保护作用和情感障碍相关•GSK途径参与多巴胺介导的前额回中NMDA受体抑制作用，可能与AD患者行为变化相关•NMDA拮抗剂或产生抗抑郁作用•NMDA拮抗剂可激活mTOR信号转导通路焦虑攻击行为谷氨酸能神经递质传导与BPSD激越抑郁GSK途径•NMDA神经递质与NMDA受体甘氨酸位点亲和力高•NMDA受体NR2A亚基蛋白表达下调焦虑注：糖原合成酶激酶-3(GSK-3)是一种丝/苏氨酸蛋白激酶，参与神经保护的信号转导机制，并调节NMDA受体的运输主要内容BPSD的概述BPSD的病理生理学机制BPSD的早期识别BPSD的综合管理非症状期和轻度认知损害期是诊治的关键期CaldwellCC,etal.Neurotherapeutics.2015;12(1):66-80.MCI患者或表现出轻度行为受损，比如：抑郁、淡漠、脱抑制、易激惹和睡眠障碍痴呆前驱期的神经精神症状可预测疾病进展：如晚发型抑郁神经精神症状与认知功能下降密切相关患者及医生对MCI患者的精神行为症状的发生缺乏关注痴呆前驱期的主要神经精神症状StellaF,etal.CurrOpinPsychiatry2014,27:230–235.神经精神症状增加MCI患者痴呆风险ForresterSN,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2016;24(2):117-25.一项队列研究，纳入540例伴有神经精神症状的MCI患者，年龄60岁，随访时间2年痴呆发生风险降低痴呆发生风险增加MCI患者发生痴呆的风险HR（95%CI）激越、焦虑、冷漠、夜间行为、去抑制抑郁、焦虑、易激惹、夜间行为精神行为症状增加AD发生风险一项系统性研究,纳入2005年9月-2013年5月国家阿尔茨海默氏症中心统一数据协调组数据，共入组2,416位参与者，分为CDR=0组（n=1198）和CDR0(n=1218)，年龄50岁,所有人在研究开始时均认知正常，随访时间7年.利用CDR是否0（表示出现认知异常）进行比较。评价的指标:神经精神量表（NPI-Q）、功能活动量表（FAQ）以及精神抑郁量表（GDS）,临床痴呆评定量表（CDR）Neurology.2015Feb10;84(6):617-22.与CDR=0相比，CDR1时各项BPSD发生风险95%CI-1101122334455妄想幻觉行为异常脱抑制淡漠/冷淡激越/攻击欣快焦虑易激惹/情绪不稳食欲不振抑郁/情绪低落夜间行为紊乱12.3595%CI[4.07-37.51]P0.00110.6495%CI[1.90-59.65]P=0.0077.9095%CI[3.19-19.59]P0.0016.9795%CI[3.89-12.50]P0.0013.8195%CI[2.79-5.20]P0.0013.1095%CI[2.31-4.15]P0.0012.8795%CI[0.90-9.09]P=0.0742.4895%CI[1.93-3.19]P0.0012.4295%CI[1.94-3.02]P0.0012.2795%CI[1.76-2.93]P0.0012.0995%CI[1.69-2.58]P0.0012.0795%CI[1.67-2.57]P0.001主要内容BPSD的概述BPSD的病理生理学机制BPSD的早期识别BPSD的综合管理AD的治疗推荐-指南(EFNS，2010)干预/治疗推荐证据级别治疗原则AD诊断后即予以治疗•A级ChEIs•可改善轻、中、重度AD的认知症状及非认知症状A级美金刚•治疗中重度AD•部分非认知症状如激越、妄想等效果更为明显A级B级银杏叶、脑活素•缺乏一致性结论，不支持其预防、治疗ADA级其他药物#•缺乏足够证据用于治疗ADA级BPSD症状•首选非药物治疗C级抗精神病药物•非药物治疗或ChEIs治疗后无效的中重度BPSD症状•非典型抗精神病药物•SSRI类药物应优于三环类抗抑郁药物治疗AD抑郁症状A级B级B级J.Hortetal.EFNSguidelinesforAlzheimer‘sdisease，2010PracticeGuidelineonUseofAntipsychoticstoTreatAgitationorPsychosisinPatientsWithDementia，APA，2016#：抗炎药物、促智药（吡拉西坦、尼麦角林）、司雷吉兰、他汀类等AD患者的BPSD综合管理非药物管理•行为评估和管理•芳香疗法和手部按摩•音乐疗法•心理干预-确认疗法-回忆疗法-导向治疗•睡眠卫生习惯•NMDA受体拮抗剂：美金刚•胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀•抗精神病药物•抗抑郁药•抗惊厥药•苯二氮卓及其他镇静剂•镇痛药药物管理assementandmangementofpeoplebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia(BPSD)非药物治疗可显著改善痴呆患者BPSD•非药物治疗组显著改善痴呆患者BPSD，尤其是妄想、幻想及激越ChenRC,etal.GeriatrGerontolInt.2014Apr;14(2):440-6.与基线相比，NPI评分变化P=0.018P=0.004P=0.038P=0.088P=0.160P=0.083P=0.181P=0.625P=0.878P=0.064P=0.501P=0.499纳入104例台湾痴呆患者，分为非药物治疗组（n=51）和对照组（n=53）音乐疗法可显著痴呆患者行为症状SärkämöT,etal.JAmGeriatrSoc.2016;64(2):439-40.89例痴呆患者随机分入歌唱组，听音乐组和对照组，采用康奈尔健康量表进行评估情绪障碍（开心-伤