72吞咽障碍

吞咽功能障碍一、基本概念及分类吞咽障碍(dysphagia)是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。由相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍。部分功能性吞咽障碍患者的吞咽功能可逐渐恢复，但仍有部分患者不能自行缓解，需要进行专门的康复治疗。二、临床诊断要点1.临床观察或询问患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、咽部不适感、食物残留感及食后咳嗽，痰中混有食物等吞咽障碍的典型症状。2.反复发作性肺炎、营养不良、消瘦、脱水等严重病发症的出现。对一般症状的评价噎食：什么时候噎住咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰口腔内食物吞咽困难咽部异样感、食物残留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流声音：食后有无变化食欲是否低下进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食方式改变：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落进食时疲劳体重减轻、脱水：其它原因不明时尤要注意屡患吸入性肺炎三、吞咽障碍的评定意义1.筛查吞咽障碍是否存在；2.提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；3.确定患者有无误咽的危险因素；4.确定是否需要改变提供营养的手段；5.为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。四、吞咽障碍的评定步骤1.摄食前的一般评价①基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。②全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。③意识水平：用Glasgow昏迷量表等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。④高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。2.摄食-吞咽功能评价①口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。②吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试，初步判断患者的吞咽功能，如：A.反复唾液吞咽测试B.洼田饮水试验3.摄食过程评价①先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。②准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。③口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、进食所需时间、一次摄食量、进食的体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。4.辅助性检查为了为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备，利用含造影剂食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态，可动态观察。五、常用吞咽功能评定方法1.反复唾沫吞咽试验被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。2.洼田饮水试验让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，嘱患者将30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间记录饮水情况一般分为以下五种I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。3.颅神经检查：尤其是第V、VII、IX、X、XII对颅神经的检查。面部表情肌——安静状态下和运动中的对称性，口唇的闭合能力、闭目能力咀嚼肌——触诊及轻轻做抵抗运动，下颌关节活动及抗阻能力粘膜——目测舌肌——在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动口面感觉——主观刺激辨别4.认知评定：由于智力及认知功能低下等口腔以外的因素同样可以导致吞咽障碍，故应进行失语、失用、失认、智力等高级脑神经功能方面的检查。5.X线录象造影：对咽部以下的正确评价，有赖于X线造影录象。吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录相技术，以便反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用造影剂，将其加入食物中，调成流质或半流质，分别于垂直坐位及30度、60度半坐位对患者进行吞咽检查。造影检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌上凹的残留物非常有用，对确定有否误咽，更是不可欠缺。通过造影检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。在做造影检查时，周边应有吸痰器备用。6.构音、口腔器官的检查六、吞咽功能障碍结局评测1.才藤7级评价法7级：为正常：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。6级：为轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。5级：为口腔问题：主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。4级：为机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分地防止误咽。3级：为水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分。2级：为食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。1级：为唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、饮水。2.吞咽障碍的程度评分(VGF)A.口腔期不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉——0分不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分B.咽喉期不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分C.误咽程度大部分误咽，但无呛咳——0分大部分误咽，但有呛咳——1分少部分误咽，无呛咳——2分少量误咽，有呛咳——3分无误咽——4分程度判断：重症为0分，正常为10分3.吞咽障碍的等级A.重度（无法经口腔）1.无法吞咽，不适合吞咽训练。2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。3.误咽减少，可进行摄食训练B.中度（经口腔和补充营养）4.可以少量、乐趣性地摄食5.一部分（1－2餐）营养摄取可经口腔进行6.三餐均可经口腔摄取营养C.轻度（单一经口腔）7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导D.正常七、吞咽障碍的康复治疗（一）功能恢复训练——间接训练1.口唇舌等运动：强化肌肉力量扩大可动性，自动运动，他动运动：用棉棒和压舌板。2.寒冷刺激法：诱发吞咽反射，用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽。3.颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练。4.体位的调节：选择能预防咽部残留物进入气道的体位，背靠坐位。5.颈部前屈：防止误咽、易诱发吞咽反射，靠背坐位用枕使颈部前屈。6.反复吞咽：除去咽部残留物，一口食物多次吞咽7.轮换吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物，固体食物和液体食物交替吞咽。8.健侧吞咽：将食物放于健侧吞咽。9.点头样吞咽：头后仰，随后头向前，同时做吞咽动作，有利于清除会厌谷残留食物。10.转头吞咽：左右转头吞咽，有利于清除两侧梨状隐窝残留食物。11.促进吞咽反射手法：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，门德尔松手法应用。12.随意性咳嗽：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来。13.球囊导管扩张法。14.物理治疗：电刺激治疗维持吞咽反射，防止废用性肌萎缩，加强吞咽肌的肌力，还有离子导入等。15.针灸治疗。（二）饮食指导——直接训练1.进食体位——适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。2.食物的选择A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。B.对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。C.此外根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。。除此以外，还应该针对吞咽障碍患者的综合情况，进行合理的膳食搭配，这样才能保障吞咽障碍患者的营养供给。（三）心理治疗做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。八、意识障碍患者的吞咽功能的保持因重度脑损伤造成的意识障碍患者处于对外界刺激呈低反应状态,为了维持吞咽反射,防止废用性肌萎缩,可使用吞咽治疗仪加强吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留。在使用仪器治疗前,应检查患者是否保留吞咽反射,对唾液是否可以咽下,从而决定治疗时是否进水，如果患者吞咽延迟,吞咽始发困难,可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强闭唇,或辅助下颌上抬,诱发吞咽始发。由于鼻饲管的置入，胃内容物返流导致肺部感染的几率增加，尤其是年老者，夜间睡眠时贲门压力低返流几率增加，故夜间10点后必须禁食。护理方面注意患者呼吸道及口腔的分泌物，及时清理防止分泌物堵塞呼吸道引起患者窒息。