药品流通改革发展思考

2016药品流通改革发展思考秦脉医药咨询何海虹2016年6月1.药品流通行业现状2药品流通行业格局当前药品流通行业“散”和“低”的问题仍十分突出，行业合作协调性不足，流通行业作用价值并未有效呈现物流集约性不足，整体布局与分工不合理，预期的供应保障改革目标难以实现行业相对封闭和局限，多业态发展受限，与信息化时代的专业化、现代化发展要求不相适应现有行业协会作用存在很大局限，行业组织化不足，行业使命感、价值观与发展目标不清晰，发展整体性、协调性严重不足——2014-2015《药品流通行业结构调整与公平竞争环境专项调查》报告，对行业突出问题的描述体制内的“药品流通行业”-批发1药品流通行业的定义局限，仅包括纳入药品经营许可监管的药品批发和零售企业，即所谓（行政）监管相对人大量从事流通信息、资金相关业务的组织与个人，及参与药品物流活动的社会物流在体系外野蛮生长，缺乏管理或引导、协调部分地区试点，按仓储运输规模能力，批准了一些准许开展“第三方物流”服务的批发企业和少数“配送”经营方式药品物流企业“集中度”是近些年药品流通行业改革发展的主要工作4许可证年度数量变化情况09年增长10年增长11年增长12年增长13年增长14年增长15年增长批发企业合计2.26%-0.97%2.91%17.63%-8.56%-10.91%1.76%法人批发企业4.45%1.91%5.56%19.52%-6.36%-9.47%2.81%非法人批发企业-5.01%-11.50%-8.24%8.47%-20.32%-19.94%-5.66%20082009201020112012201320142015批发企业1329213593134611385316295149001327413508体制内的“药品流通行业”-批发2体制内“药品经营企业”的主要问题与局限深化医改、药品流通十二五规划，力推兼并重组、提高行业集中度。但行业整体格局变化不大，行业主流仍主要围绕城市医院布局物流服务，并仍然离不开大量的体系外支持行业物流配备水平虽有大幅提升，但供应链药品物流的组织调度管理水平依然不足，物流总体效率依然不高偏远地区供应保障依然不足、药品质量安全保证不足药品批发企业的信息服务职能并未得到政策与管理体系的重视，相关业态发展明显不足批发企业实际分担药品资金压力的重要作用，也未得到有关方面的正视行业和行业管理部门仍存在“药品仓储运输和配送就是药品流通”的片面认识5体制内的“药品流通行业”-零售1药品零售药店市场，“百姓自我药疗场所”的官方市场定位背景计划经济时期的药品零售，只是国有医药体系中的辅助或补充2000年前后，“低水平、广覆盖”职工医疗保障制度背景下，产生了逐步扩大非处方药品目录，鼓励百姓自费到零售药店“自我药疗”，包括医保“个人账户”的药品消费从方便百姓购药出发，在一定数量、密度限制条件下，对所有所有制开放，符合许可条件即可开办随非主流快批、快配批发商业模式的发展，逐步打破国有体系的垄断封锁，诞生了老百姓等一大批“平价”大药房、连锁药店，形成了与医院药品高价差别化竞争，低价揽客、高毛利品种获利，当前药品零售的基本经营模式以减轻医保支付压力为主要目的零售药店市场定位所产生的问题虽设计了“执业药师”职业和“药学服务”要求，但并未考虑与医师医学服务对等的药师提供专业“药事服务”，提高用药成效、保障人民健康的医保看门人职责，也未考虑国际通行的处方药房和非处方药妆店的零售经营分类过低的执业药师门槛，含糊的“药学服务”定义，与医保制度的脱节等，也导致现有执业药师队伍难以承担处方药药事服务重任零售药店市场处方药、非处方药、非药品混销，大批不宜非处方的非处方药，不专业的药学服务等，零售药店市场的用药安全风险问题亟待各方面高度重视6体制内的“药品流通行业”-零售2全民医保、“强基层”和基药制度下，“基药”和基药零差率与现有零售药店的主要经营内容产生了冲突医疗体制变革困境，“医药分业”的改革呼声与出自不同利益出发点的不同“分业”解读，更让药品零售监管、医保定点等工作陷入思想理念与操作的混乱。连锁化率成为行业管理的主要内容配备执业药师问题：从业药师、执业药师“多点执业”等基层医疗、医院剥离门诊药房，要求给予患者处方外配选择权问题，机会还是风险？（原有风险暴露，医院不合理用药风险的转移等）医保定点与管理问题，管什么？套取医保费用？就近药学服务、合理用药等？7经营许可证年度数量变化情况09年增长10年增长11年增长12年增长13年增长14年增长15年增长零售连锁企业8.26%7.49%12.86%19.18%14.90%19.50%16.8%零售连锁企业门店4.96%0.97%7.03%4.01%3.71%8.33%19.52%零售单体药店6.94%3.71%5.76%-2.14%1.21%-3.98%-7.71%零售连锁化率34.95%34.35%34.62%36.01%36.57%39.42%45.73%20082009201020112012201320142015零售连锁企业19852149231026073107357042664981连锁门店129346135762137073146703152580158244171431204895零售单体药店236232252631261996277085271143274415263489243162药品物流服务格局100家左右，包括中央和省市，主要城市国有龙头批发企业，只做物流服务，主要为所在城市及周边医院、公司所在地附近零售和基层医疗机构配送药品，也同时承担一些类第三方仓储、配送服务总共应有3-5千家批发企业从事药品物流配送业务，从医院、厂商或大经营企业手中分得部分政府招标配送业务，或作为渠道商、分销商，承担对基层批发的调拨分销业务，对周边零售、非公立基层医疗机构的销售配送业务对偏远地区基层的药品配送，因货值小、零散性特点，城市大企业、龙头企业难以消化成本，实际主要由县域中小企业在承担，或由非经营企业或个人在实际承接制造商-经营企业，经营企业间的跨城市药品干线物流，主要由铁路、公路、民航等社会物流企业承担报告结论：“物流集约性不足，布局与分工不合理”，“多”、“小”本不是问题，高度分“散”（指协作配合不足）和效率“低”才是问题中国药品供应服务面广、纵深大，不同层级多家经营、物流企业的协作配合并不可少关键缺乏全国或区域物流综合调度、供应链管理平台，缺乏协调行动，导致整体效率底下，行业作用不显8药品信息服务格局药品信息服务并未得到有关部门的正面认可，主要原因：只在意政绩的有供应，不注重药品供应的实质成效结果不愿意承认和正视行政干预下的价值混乱，刻意回避难题——混杂于临床学术等信息服务之中的商业贿赂问题。有关部门一直坚称：涉及医院医生“是极少数，都是被一大批奸商腐蚀、拉下水的”药品信息服务优化供应和流通，提升流通效率，提升供应结果使用成效并减少负面问题，保证并提升药品的安全、有效、经济，作用十分重要、必不可少反馈当前用药信息与临床满足情况，收集、汇总、发现未满足需求，引导或帮助上游把握需求，组织开展针对性研发和生产，优化生产、降费增效汇总药品市场交易和流通信息，优化流通组织调度，降费增效反馈药品流通和使用中发现的问题，支持药品质量改进和标准提升；支持、指导或教育医生、药师和患者正确用药，解决临床实际中的用药疑难问题等，提升药品使用成效生产企业医药代表约占1/4左右、从事“代理”业务的经营企业业务人员不到1/5来自于药企、医疗卫生机构、有关部门，有政府、医院和相关科室医生关系资源的，在职兼职中介占多数，但专业性、服务水平参差不齐9药品资金结算服务格局为上游企业提供间接融资或资金缓冲服务。药品生产、流通企业因分散资金压力所增加的巨额费用，是回扣之外大幅增加药品流通费用最重要的原因承接标后生产企业委托对医疗机构配送企业，承担与医疗机构的结算义务，也同时主要承担医疗机构拖欠所需资金额度和相应财务成本医院长时间拖欠所积累的资金额度及财务成本，产生出更多的转配送、分配送商和渠道分销商，来共同分散资金压力近年部分金融机构推出的承兑贴现、保理等业务，也在部分分担生产、流通企业的资金压力为支付目录、价格、招标、勾标、处方开药、结算等各环节的公关费用或定额回扣所需账外现金，过票、过账、洗税、洗钱等超过药品零售总额20%的现金，需要通过“处理”生产、营销、物流等多方面的费用、成本，需要多个环节的参与、分工，充分利用各种闲置进项税票、地区税收优惠、税种税率差，及跨行业的多种洗钱手段帮助处理，并避免简单处理可能产生的巨额税费药品资金相关结算、分配业务，因其特殊性，并不能像发达国家那样可由金融机构全包，只能由生产企业和销售承包经营企业或个人负责调动所有市场和社会资源操办资金流问题也是药品流通行业提升专业化服务能力，规范化、系统化发展的重要影响要素10药品终端市场格局11据中康研究院数据，2015医药终端市场规模增长7.6%，创10年来的历史新低医疗用药市场均有5个百分点以上的减速零售药店市场有2.9个百分点的增速11304128021377513.3%7.6%0%2%4%6%8%10%12%14%0200040006000800010000120001400016000201320142015医药终端市场总规模年增长率2013201420152014增长率2015增长率增速百分点医药终端市场总规模11304128021377513.3%7.6%-5.7城市等级医院62717102751513.3%5.8%-7.5城市基层医疗61673882019.8%11.1%-8.7县域等级医院19282251247016.8%9.7%-7.1农村基层医疗6156676808.5%1.9%-6.6药店（不含药材）1874204422909.1%12.0%2.9城市等级医院,7515,54%城市基层医疗,820,6%县域等级医院,2470,18%农村基层医疗,680,5%药店,2290,17%城市等级医院城市基层医疗县域等级医院农村基层医疗药店县和县以上医院用药仍占70%以上比重占用药市场70%以上的医院用药市场的医院数量格局卫生统计显示公立医院总数在逐步减少，但公立占绝大多数的等级医院仍呈快速发展态势主要减少的是转社区服务中心、站，或专制的二级、一级和等级外医院民营医院中有近12000家是莆田系，其余也主要是美容医院等非主流医院133041360001000020000300002009201020112012201320142015.9公立医院民营医院01000020000300002009201020112012201320142015.9三级医院二级医院一级医院非等级医院医院数量2009201020112012201320142015.9医院20291209182197923170247092586026904公立医院14051138501353913384133961331413304民营医院6240706884409786113131254613600三级医院1233128413991624178719542032二级医院6523647264686566670968507080一级医院5110527156365962647370097464等级医院医疗服务格局13深化医改以来，公立医院医疗垄断、用药垄断格局始终未发生改变2015年1-9月，公立医院诊疗人次占医院全部诊疗人次的89.1%，二、三级医院占比86.4%；同期，公立医院出院人数占医院全部出院人数的87.1%，二、三级医院占比86.9%关键问题是围绕权力的医生资源垄断，导致按行政定级医院因与权力中心的远近，出现相当大的医疗技术水平差异。更严重的是医师培育、发展通路受阻，大批医学生改行，合格医疗服务供应严重不足行政严管医院，生命价值、医生劳动价值未被尊重，医生职业尊严严重受挫，职业