目标体温管理

2015年加拿大联合指南心脏骤停后的目标体温管理EICU缪益红证据质量分级GRADE系统证据质量分级：※高质量：※中等质量：※低质量：※极低质量：进一步研究也不可能改变该评估结果的可信度进一步研究可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果进一步研究可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变任何疗效评估结果都很不确定GRADE系统推荐意见分级：强烈推荐和弱推荐（条件推荐）干预措施明显利大于弊干预措施明显弊大于利强利弊不确定证据显示利弊相当弱目标体温管理目标性体温管理（targetedtemperaturemanagement，TTM）以前称为治疗性低温、保护性温度中国常称为亚低温治疗心脏骤停后复苏的重要内容主要内容一．应用TTM的指征二．启动TTM的时机三．降温过程四．TTM患者的管理五．营养治疗六．复温七．预后应用TTM的指征①推荐用于成人心脏骤停复苏后的神经保护治疗（强烈推荐，高质量证据）②初始节律为心室颤动或无脉性室速的心脏骤停患者（强烈推荐，高质量证据）③初始节律为无脉性电活动或心脏停搏的心脏骤停患者（有条件推荐，低质量证据）④院外心脏骤停的患者（强烈推荐，高质量证据）⑤院内心脏骤停的患者（强烈推荐，低证据）应用TTM的指征⑥明确或不明的心脏原因所致的心脏骤停患者（强烈推荐，高质量证据）⑦非心脏原因所致的心脏骤停（有条件推荐，低质量证据）⑧孕妇的心脏骤停（有条件推荐，低质量证据）⑨应用ＴＴＭ前无需常规行头颅ＣＴ检查（强烈推荐，低质量证据）⑩心脏骤停复苏后昏迷和对语言指令无反应的患者（强烈推荐，低质量证据）应用TTM的指征11患者自主循环恢复后应立即评估意识水平，以决定是否应用ＴＴＭ（强烈推荐，低质量证据）12未控制的出血和顽固性休克是应用ＴＴＭ的禁忌证（强烈推荐，低质量证据）13低血压（平均动脉压＜60mmHg）不是ＴＴＭ的绝对禁忌证；建议进行积极复苏以改善平均动脉压和脏器灌注（有条件推荐，低质量证据）14严重感染的患者不宜应用ＴＴＭ（有条件推荐，低质量证据）应用TTM的指征15高龄患者不是应用ＴＴＭ的禁忌证（强烈推荐，低质量证据）16紧急冠脉造影或经皮冠脉介入不是应用ＴＴＭ的禁忌证（强烈推荐，低质量证据）17复发性心室颤动或室性心动过速不是应用ＴＴＭ的禁忌证（有条件推荐，低质量证据）18推荐由知晓并接受过ＴＴＭ培训的现场医护人员尽快启动ＴＴＭ，而无需邀请任何专科会诊来决定（强烈推荐，低质量证据）应用TTM的指征19只要具备必要的支持条件，可在院前、急诊室、重症监护室等任何医疗环境下启动ＴＴＭ（强烈推荐，中等质量证据）主要内容一．应用TTM的指征二．启动TTM的时机三．温过程四．TTM患者的管理五．营养治疗六．复温七．预后启动TTM的时机①临床医师应努力尽快地达到ＴＴＭ的目标体温（强烈推荐，低质量证据）②即使因各种原因导致不可避免的延误，在患者恢复自主循环后８ｈ甚至更长的时间应用ＴＴＭ仍然可能有益（有条件推荐，低质量证据）主要内容一．应用TTM的指征二．启动TTM的时机三．降温过程四．TTM患者的管理五．营养治疗六．复温七．预后降温过程①应用ＴＴＭ的患者目标体温应达到３２～３４℃（有条件推荐，高质量证据）②ＴＴＭ的降温和复温期间应该连续监测中心体温（强烈推荐，低质量证据）③推荐食管、鼻咽部、膀胱、气管导管套囊或肺动脉都适合于监测中心体温（强烈推荐，中等质量证据）④应用ＴＴＭ不推荐特殊的降温手段（没有推荐，低质量证据）主要内容一．应用TTM的指征二．启动TTM的时机三．降温过程四．TTM患者的管理五．营养治疗六．复温七．预后TTM患者的管理①不建议常规使用抗惊厥药物预防癫痫（（有条件推荐，低质量证据）②如果有条件，应接受连续的脑电监测（有条件推荐，低质量证据）③应给予镇静、镇痛治疗（强烈推荐，低质量证据）④建议在低温诱导与复温阶段使用肌松药，以便严格控制体温和避免寒战（有条件推荐，低质量证据）⑤建议应用ＴＴＭ期间监测心电图的ＱＴｃ间期（有条件推荐，低质量证据）TTM患者的管理⑥建议应用ＴＴＭ期间注意使用延长ＱＴｃ间期的药物（有条件推荐，低质量证据）⑦建议抗心律失常药物仅用于恶性或严重影响血流动力学的心律失常（有条件推荐，低质量证据）⑧应用ＴＴＭ期间发生血流动力学不稳定且对积极的复苏无效，建议中断ＴＴＭ（有条件推荐，低质量证据）⑨应用ＴＴＭ期间发生的心动过缓，除非引起血流动力学不稳定，建议不常规处理（有条件推荐，低质量证据）TTM患者的管理10.在ＴＴＭ的低温阶段，建议维持血钾水平＞３.０mmol/L（有条件推荐，低质量证据）11反对在ＴＴＭ期间常规预防性使用抗菌药物（（有条件推荐，低质量证据）12.反对在ＴＴＭ期间使用降钙素原诊断感染（强烈推荐，低质量证据）13.针对ＴＴＭ的启动和管理，建议采用标准的医嘱组合和集束化的治疗策略（有条件推荐，低质量证据）主要内容一．应用TTM的指征二．启动TTM的时机三．降温过程四．TTM患者的管理五．营养治疗六．复温七．预后营养治疗①推荐ＴＴＭ治疗期间给予肠内营养（强烈推荐，中等质量证据）②如果没有进行热卡测定，建议ＴＴＭ的低温阶段保持能量摄入达到正常体温下目标值的７５％（有条件推荐，低质量证据）主要内容一．应用TTM的指征二．启动TTM的时机三．降温过程四．TTM患者的管理五．营养治疗六．复温七．预后复温①建议在达到目标体温２４ｈ之后进行复温（有条件推荐，低质量证据）②建议复温的速度为0.25～0.5℃／ｈ（有条件推荐，低质量证据）③建议心脏骤停后至少７２ｈ内需预防体温升高（核心体温＞37.5℃）（有条件推荐，低质量证据）主要内容一．应用TTM的指征二．启动TTM的时机三．降温过程四．TTM患者的管理五．营养治疗六．复温七．预后预后①推荐在自主循环恢复后的７２ｈ内不采用临床神经功能检查来评估预后（强烈推荐，中等质量证据）②如果考虑有药物残留效应，建议推迟采用临床神经功能检查来评估预后，直到确认混杂因素不再存在时（有条件推荐，低质量证据）③应用ＴＴＭ后不需要常规采用辅助检查来判断不良的神经预后（有条件推荐，低质量证据）预后④在特殊情况下，体感诱发电位和脑电图可有助于预后的判断（有条件推荐，低质量证据）⑤推荐不需要常规请神经内科会诊进行预后评估（强烈推荐，低质量证据）