骨科手术八大风险

骨科手术八大风险意识与处理嵩明县人民医院麻醉科李柱娇主要内容一、风险防范要点二、术前并存疾病三、失血四、骨粘合剂并发症五、止血带风险六、脂肪栓塞七、深静脉血栓与肺血栓八、体位风险一、风险防范要点·慎于术前·严于术中·善于术后二、术前并存疾病（一）与骨科病因无关的疾病·高血压·冠脉疾病术前心绞痛术中心肌缺血术后心梗·心脏传导障碍·心衰·哮喘·慢阻肺（COPD）肺气肿慢支炎对策：·术前应得到控制·规范治疗·病情稳定（二）与骨科病因相关的疾病·通气功能损伤张力性气胸大量血胸肺挫伤·心脏压塞·脑创伤·急腹症·出血·休克·心脏骤停对策：·黄金1小时·应尽快识别·不要在放射科花费太多时间·情况紧急行胸腔闭式引流·血流动力学不稳定的需要快速明确原因·紧急止血是唯一的生还·心肺复苏三、失血（一）评估1、骨折部位单侧闭合损伤失血量·骨盆骨折1500~2000ml·髂骨骨折500~1000ml·股骨骨折800~1200ml·胫骨骨折350~500ml·肱骨骨折200~500ml·尺桡骨折300ml·单根肋骨骨折100~150ml2、X片估计失血量一侧肋膈角消失500ml一侧上界达肺门水平500~1000ml一侧胸腔顶部1500~2000ml3、实验室检查Hb↓、HCT↓4%出血500ml4、临床判断·BP、HR、神意、尿量改变·病例类型失血量全髋置换术失血量为500~3000ml骨盆切除、脊柱手术和骨移值术失血量为7000~8000~10000ml5、术中监测·手术野出血·吸引瓶出血量·纱布称重·CVP6、术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考·术后1h＞10ml/kg·任何1h＞500ml·2h内达400ml7、术后隐性出血·髓腔内·表现BP↓、HR↑↓、Hb↓、HCF↓休克循环聚停（二）对策1、及早建立快速通畅的静脉通路·开放2条外周静脉·采用大口径的留置针（16G或14G）20G流量50~60ml/min18G流量98~100ml/min16G流量200~210ml/min14G流量340~360ml/min2、液体复苏（1）晶体液·在血管内半衰期为20~30min·扩容效果不如胶体液·乳酸林格液目前常用，用量最大·成人1~3L，小儿20ml/kg·次（2）胶体液·是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内·在血管内半衰期为3~6h·主要适用于血管容量严重不足者麻醉期增加血容量严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者（3）尽量避免低温和过多使用血浆代用品，以免降低凝血功能，增加出血量（4）监测·中心静脉＜7cmH2O放心输液、＞7cmH2O控制输液·无有创中心静脉压监测，观察颈静脉明显怒张，中心静脉压约为15cmH2O·结膜水肿考虑脑水肿·肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿3、输血（1）时机·开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf0.18~0.21）·心肌缺血者，Hb为100g/L（Hcf0.30以上）·围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf0.12）（2）大量输血·定义为24h内输入1倍的全身血容量·大量输血处理稀释性凝血异常DIC低温＜34℃影响血小板功能严重酸中毒PH＜7.10影响凝血功能Hcf下降（3）成分输血·浓缩红细胞·新鲜冷冻血浆·血小板·冷沉淀四、骨粘合剂并发症1、并发症·低血压·心肌抑制·心跳骤停2、两种解释·甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制·空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞3、手术台上防治措施·待骨水泥成团阶段才填充·填充区钻孔排气排液·填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂·局部冰水降温·止血带逐渐放松4、麻醉管理·填骨粘合剂前维持BP＞90mmHg·避免低血容量·严密观察病人·吸纯氧SPO2100%·预防血压下降，静滴多巴胺·心动过缓时，分次静注阿托品5、术后低氧血症·植入骨粘合剂和假体后即时至术后5天内都可发生持续低氧血症·首先查明特殊原因肺不张肺通气不足液体过量·对策：吸氧SPO2监测术后用阿片类药镇痛要谨慎适当补液利尿五、止血带风险（一）充气时局部反应·8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢·30~60min细胞内酸中毒（PH＜6.5）·＞60min血管内皮细胞受损、组织水肿、切口康复慢（二）放止血带全身反应·肢体得到灌注，代谢产物进入血循环·动脉氧饱和度在30~60S↓20%·中心体温在90S内↓0.7%·呼末CO2明显增高（三）血流动力学改变1、充气时：·回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP轻微增高·双下肢同时充气，CVP明显增高2、放气时：·缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低·血压下降极显可致心跳骤停·原因外周阻力下降急性失血代谢产物对循环抑制3、止血带疼痛·腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血带＞1h远端肢体产生疼痛或烧灼感·静注阿片类药镇痛无效·放止血带后可缓解·可能与细胞内酸中毒有关4、神经损伤·止血带使用＞2h或压力过大会产生神经损伤··当病人收缩压在90~100mmHg时，止血带压和收缩压力梯度为150mmHg，可完全阻断血流，减压神经损伤六、脂肪栓塞1、是骨骼创伤和骨髓腔内器械操作出现的并发症·所有骨盆或股骨骨折患者中都能检测出脂肪栓塞·特点为发病率＜1%，但死亡率＞10~20%2、诊断至少符合一条主要标准和四条次要标准主要标准次要标准实验检查特点呼吸功能不全发热脂肪巨球蛋白血症大脑受累心动过速（必须的标准）淤点性皮疹视网膜改变贫血黄疸血小板减少肾功能改变血沉高全麻时出现ETCO2↓、SPO2↓、肺动脉压↑、ECG出现ST改变3、治疗·早期发现，支持治疗·降低低氧血症，提高吸氧浓度和持续正压通气·治疗低血压和器官的低灌注·呼吸衰竭前行气管插管机械通气·给于皮质类激素七、深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）（一）深静脉血栓1、风险因素·血流淤滞：脑血管病、心脏病、手术后及恶性肿瘤长期卧床·静脉壁异常：外伤、股骨颈部手术、静脉内留置导管、高张液输注·凝血功能亢进：脱水、休克、红细胞增多症致血液浓缩、血粘度增加、手术时凝血激酶大量释放2、诊断·临床表现：肿胀发硬、疼痛、活动加重、索状、皮肤青紫、皮温低·辅助检查：加压超声成像、彩色多普勒超声探查、放射性核素静脉造影、螺施CT静脉造影、静脉造影3、推荐治疗措施（1）低度风险·逐渐加压弹力袜·早期活动（2）中度风险·充气式压迫泵·最小剂量肝素·静脉右旋糖酐（3）高度风险·同上（2）·腔内滤网3、预防（1）选择区域阻滞麻醉与全麻相比，术后DVT和PE的发病率降低50%（2）优势·扩张静脉、加快静脉回流速度·提供镇痛，可早期离床活动·区域阻滞时输液量增加，降低血液粘度（二）肺栓塞1、风险因素·围术期深静脉血栓最常见50岁以上患者行下肢骨科与前列腺手术，并且是肺栓塞的主要来源·髂股静脉区深静脉血栓可引起致命性肺栓塞·手术患者甚至在1个月后仍可发生肺栓塞2、诊断·肺栓塞的诊断与治疗需要内科、外科、麻醉以及放射科等的合作·麻醉期间的表现为难以解释的低氧血症、低血压、心动过速以及支气管痉挛。ECG与CVP变化提示突发肺动脉高压和右室功能不全·肺灌注扫描仍是目前最有价值排除肺栓塞的手段3、治疗·肝素抗凝仍是肺栓塞首选标志性治疗·低血压可选异丙肾上腺素，多巴胺或多巴酚丁胺·呼吸支持需气管插管与呼气末正压通气·术后镇痛是非常必要的，应警惕心血管系统不稳定·体外循环下肺动脉取栓木4、麻醉管理原则·要点是保护重要脏器功能，避免麻醉药的心肌抑制·有创动脉压和CVP监测·手术中需儿茶酚胺类正性肌力药来维持正常的心输出量·异丙肾上腺素在增加心肌收缩力时降低肺血管阻力，但要考虑异丙肾上腺素会降低舒张压，从而减少心脏的血流灌注·麻醉期间避免使用增加肺血阻力的氯胺酮、氧化亚氮八、体位风险俯卧位手术麻醉的特殊问题1、呼吸道·气管导管扭曲或移位·长时间手术后上呼吸道水肿引起术后呼吸道梗阻2、血管·上肢动静脉闭塞·髋关节极度屈曲引起股静脉扭曲，术后深静脉血栓·腰椎板切除术中，腹压增加可升高硬膜外静脉压易导致术中出血3、神经·臂丛牵拉或受压·鹰嘴内侧受压造成尺神经压迫·腓骨头受压造成股外侧皮神经受损4、头颈部·颈部过度屈曲或伸张过度·眼部受压可引起视网膜受损·眼部干燥或缺乏保护可导致角膜擦伤·头垫可引起眶上神经的压迫性损伤·颈过度旋转致臂丛受损、椎动脉扭折过度脊柱前凸可导致神经损伤奉献病人提升自己！谢谢！