胎盘植入案例分析

胎盘植入案例分析谢翠病史简介•吴XX，24岁，因“停经39+2周，腹痛3+小时”入院，入院诊断：①孕2产0孕39+2周单活胎左枕前先兆临产②羊水偏少•入院查体：生命体征正常，产检：宫高34cm，腹围92cm，胎儿估重2800g，左枕前位，胎心音140次/分，不规则宫缩。阴查：宫颈管消80%，宫口未开，S-2，胎膜未破•病人否认既往病史、否认过敏史，否认家族遗传史、月经史正常、孕产史有人工流产1次，孕期产检7次，孕期顺利无特殊。入院相关辅助检查•血生化、凝血功能正常，血常规Hb103g/L、PLT267×109/L•B超：晚孕单活胎，头位，BPD9.4cm，FL7.2cm，AFV2.1cm，AFI7.3cm,AC31.8cm，胎盘2+级。候产过程2014-11-9不规则宫缩12小时17：50出现规律宫缩18：20宫口开全，指导用力分娩过程2014-11-918：31顺娩一活女婴新生儿体重2.55Kg，体查正常。胎盘胎膜娩出完整，约重450g。软产道Ⅰ度裂伤。产后子宫收缩好，阴道流血少。产时及产后2小时共计出血量约100ml，20：30送返病区产后诊断：①急产②孕2产1孕39+2周左枕前顺产③单胎活产（女）④羊水过少病情发展过程•2014-11-0922:00子宫收缩欠佳，子宫轮廓尚清，宫腔掏出积血块约450ml、产后累计总出血量约550ml。•2014-11-109：00产后24小时阴道出血量约785ml，Hb67g/L，产妇及家属拒绝输血治疗。•2014-11-1214:40血常规WBC15.72×109/L，Hb48g/L，RBC1.82×1012/L。修正诊断“重度贫血”予输同型红悬液2单位。•2014-11-149：00子宫复旧好，Hb仍低于70g/L，要求今日出院。第二次入院2014-11-19以“产后子宫复旧不良”收入院。予门诊行钳刮术，并予促宫缩治疗，钳刮物中未见组织物，为少许血块，未送病检。14：00出现阴道流血量增多，色暗红，量多于月经量，伴血块。B超示宫腔见8.2×3.7cm团块状强回声区，边界欠清。宫底耻上三横指，无压痛。入院后予抗感染输血治疗。第二次入院2014-11-22（入院第四天）彩超提示宫腔内可见一8×4cm的团块稍强回声区，与子宫右侧后壁分界不清，见较丰富血流信号。患者入院后两次彩超均提示宫内异常回声。再次入院第5天•2014-11-2312：30患者阴道流血多，约300ml，用促宫缩药后子宫收缩好转。•13：00患者再次阴道流血多，约350ml，患者大汗淋漓不适，测T:36.8度，P：112次/分，BP：123/85次/分，R：22次/分，复查血常规HGB62g/L.追问病史患者2008年、2011年、2012年曾行人流术。2012年孕3+月引产清宫出血多，清宫困难史，查目前考虑胎盘植入可能性大。再次入院过程•2014-11-25（入院第七天）复查B超：宫腔内见范围约7.5x5.5x3.5cm不均质稍高回声团块，与子宫右后壁分界不清，CDFI：内见丰富血流信号。目前胎盘植入诊断明确，不排除副胎盘可能。•病人同意转龙岗中心医院介入治疗。焦点问题一发生反复发作的产后出血我们应该考虑哪些因素？产后出血的原因及对应的高危因素原因对应的高危因素子宫收缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性疾病药品麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制产程因素急产、产程延长或滞产产科并发症巨大儿、多胎、羊水过多，前置胎盘软产道裂伤宫颈、阴道、会阴裂伤急产、手术产、会阴水肿、弹性差剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫手术史子宫体内翻多产、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩史、子宫手术史、多产胎盘、胎膜残留胎盘植入、前置胎盘、既往有胎盘粘连史凝血功能障碍产科DIC血小板减少症、遗传性凝血功能疾病、羊水栓塞、重症肝炎、休克晚期产后出血的临床表现一、子宫收缩乏力（90%）特点（1）子宫柔软，按摩子宫收缩变硬，出血减少。（2）出血阵发性，血色暗红，有血凝块。二、软产道裂伤特点（1）胎儿娩出后出血，血色鲜红，持续不断。（2）隐性失血，形成血肿。产后出血的临床表现三、胎盘因素（1）胎盘部份剥离、粘连、滞留引起的出血：多在胎儿娩出短时间后开始，量或多或少，血色略暗，多有血块，可伴有子宫缩乏力。（2）副胎盘残留出血特点：出血时间稍晚，有的在产后2H以后或24H以后再发生晚期产后出血！胎盘因素导致产后出血的B超特点1、首先与正常子宫相比较，肌层回声可因充血呈现不均匀高回声2、子宫腔内异常回声反射，宫腔内可见大小不等光斑或光团，有积血时可见不规则性暗区，暗区内见散在大小不等的光点、回声。3、若形成胎盘息肉样物时，宫腔内可见高回声光团形状不一或呈乳头状高回声光斑回声，周边不清。产后出血的临床表现四、凝血功能障碍特点：可发生在胎盘娩出前，也可发生在胎盘娩出后，可出现不同部位的出血，最多见的是子宫大量出血或持续少量持续不断出血。注：宫缩乏力性出血也可与其他引起产后出血的原因同时存在，而且其他非宫缩乏力原因引起的产后出血最终也可导致宫缩乏力性出血。•胎盘因素宫缩乏力回顾案例发生时间出血量及特点辅助检查处理措施9/1118：31胎儿娩出9/1122：00（产后4小时）600ML，积血24H总785ML10/11HGB67g/l促宫缩、输血治疗19/11（第十天）量多于月经，色暗红，伴血块（量不详）B超：宫腔内8.2*3.7CM强回声行钳刮术，未见组织。22/11B超：8*4CM回声区，与子宫分界不清，见丰富血流信号。23/1112：30300ML13；00350ML追问有3次人流史，其中一次清宫困难，出血多。促宫缩治疗25/11确诊胎盘植入，转院治疗。•该案例符合因胎盘因素所致的晚期产后出血，与子宫收缩乏力为相互影响关系。•遗憾之处：该产妇胎盘胎膜娩出完整，在产后出血的处理中，仅按子宫收缩乏力进行处理，未考虑胎盘因素。反思？今后的工作中，如果有类似的反复出血的病人，是否建议出院前复查B超？焦点问题二胎盘植入的情况下是否能通过检查胎盘胎膜发现？了解胎盘的基本情况•蜕膜可分为三部分：包蜕膜、底蜕膜、壁蜕膜。其中底蜕膜发育成胎盘的母体部分。•足月儿的胎盘重约500g，直径15-20cm。中央厚、周边薄，平均厚约2.5cm.胎盘的母体面凹凸不平，由不规则的浅沟将其分为15-30个胎盘小叶正常胎盘•放正常图片胎盘子面胎盘母面胎盘形状异常：带状胎盘、膜状胎盘、轮廓胎盘、多叶胎盘、多个胎盘、多部胎盘、假叶胎盘(副胎盘)胎盘种植异常：前置胎盘、粘连性、植入性及穿透性胎盘。胎盘植入的定义：绒毛侵入部份子宫肌层，植入部份不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。副胎盘(假叶胎盘)•副胎盘定义：副胎盘中一个或数个母体叶与主胎盘分开，并由中等大小的绒毛膜血管，经副叶和主胎盘间的胎膜，接受其胎儿的血循环。•若副叶和主胎盘之间无血管相连，则为假叶胎盘。假叶胎盘假叶胎盘形成的原因：由于局部包蜕膜与真蜕膜在早期就融合，使部份应该退化的平滑绒毛膜没有退化，因而有较好的血供。假叶胎盘检查前检查后2015年4月2日产妇：李雪住院号：133820副胎盘母体面子体面2015年4月19日产妇：黄娟住院号：131885回顾焦点问题二胎盘植入的情况下是否能通过检查胎盘胎膜发现？原因：假叶胎盘特点：副叶和主胎盘之间无血管相连。后果：常常导致产后出血或晚期产后出血和宫腔感染。结论：胎盘植入的情况下，不能光通过肉眼检查胎盘胎膜被发现！复查B超！！正确检查胎盘胎膜的方法•正确检查胎盘膜的方法.mp4副胎盘子体面母体面2015年3月20日产妇：李博住院号：130639副胎盘母体面子体面2015年4月19日产妇：黄娟住院号：131885帆状胎盘母体面子体面2015年5月6日产妇：林文舒住院号：133862副胎盘母体面子体面2015年5月10日产妇：蒋爱爱住院号：133010经验教训该案例的警示教育意义较大，提醒我们在以后的工作中：•追问病史技巧•规范正确检查胎盘胎膜的方法。•病情变化时（如产后出血）打破惯性思维、做全面评估。