临床药理---特殊人群的药物治疗

特殊人群的临床用药广西医科大学药学院杨斌TEL:18978882628QQ:81960722(水尘)妊娠和哺乳期妇女新生儿、婴幼儿，儿童新生儿、婴幼儿、儿童老年人第一节妊娠和哺乳期妇女用药生命的景象卵子的外层被一层透明的薄膜保护着，这使它看起来像一个悬浮在天体中的漂亮的星球。卵子经过大约15厘米长的、狭窄的输卵管向子宫游动，它周围的营养细胞像一串串美丽的光环围绕着它。很快，它将与精子相遇并开始受精的过程。500万个精子同时游向它们的终点——隐蔽在输卵管中的卵子。虽然这个部队如此庞大，但最终能攻破卵子的却只有一个。精子终于与卵子相遇，卵子外膜成为它们第一道需要攻破的关卡。此时，精子们把头钻到卵子的外壁上，尾巴不断拍打着，卵子则随着精子尾部的运动缓慢地逆时针转动。在受精之后几小时之内，受精卵开始分裂。1周以后，这个小圆球将自己附着在子宫壁上。受精后8天。胚牙完成着陆,微微嵌入子宫内膜。此时它分裂发育为几百个细胞。受精后6星期，人形已隐约可见。这时，胚胎的心跳每分钟140—150下．是母亲心跳的两倍。8个星期的胎儿这是长到11个星期的胎儿。进入妊娠的第四个月后，胎儿从5厘米长到10厘米。此时胎儿已长到四个半月，他移动手臂，把手指放在唇边，这可以促进它对吮吸的反应。死胎，流产，早产，先天畸形影响新生儿胎盘妊娠期用药的特殊性Thalidomide沙立度胺,反应停Seadog一、妊娠期药动学特点（一）药物在妊娠母体药动学（二）药物在胎儿体内过程（一）药物在妊娠母体药动学妊娠期母体的生理功能变化心血管系统(+)血流量(+)血液:血浆容量、红细胞增加，血浆白蛋白降低呼吸系统（+）肾功能（+）胃肠道（-）1.药物吸收：降低为主2.药物的分布：血药浓度低于非妊娠期游离药物增多3.药物代谢代谢能力有所增强4.药物排泄妊娠早期：肾排泄加快妊娠晚期和妊高症：肾排泄减慢（二）药物在胎儿体内过程1.药物吸收大部分药物可经胎盘转运进入胎儿体内羊水肠道循环2.药物分布血脑屏障不健全，药物易进入中枢神经系统3.药物代谢主要在肝，肝酶缺乏胎盘也可承当某些药物代谢：如糖皮质激素4.药物排泄肾器官功能尚未完善，排泄缓慢二、妊娠期临床用药什么情况下会用药？孕期常见症状：消化道症状；下肢肌肉痉挛；便秘、痔疮；腰背痛；贫血；下肢浮肿；失眠；抑郁分娩期：麻醉药、子宫兴奋药、镇静药、镇痛药妊娠病理：流产、早产、妊娠剧吐、妊娠高血压综合征妊娠合并症：心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、癫痫、尿路感染、肝炎、肺结核、阴道炎什么时期用药对胎儿影响最大？妊娠3W至12W:器官形成期哪些药物对胎儿有害？部分已知的致畸药物和化学物质乙醇四环素抗肿瘤药：环磷酰胺等烷化剂；甲氨蝶呤等抗代谢药香豆素类（华法林）乙烯雌酚青霉胺苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠碳酸锂沙利度胺妊娠期用药的安全性评价美国FDA1979根据胎儿的潜在危险和治疗获益，将药物分为A、B、C、D、X五类动物实验临床实践A类：无危害无危害B类无危害缺乏充分临床对照研究有危害未证实有危害C类有危害缺乏充分临床对照研究缺乏动物资料缺乏充分临床对照研究D类有危害有危害利弊X类有危害有危害禁用在妊娠期，A类、B类可安全使用C类在权衡利弊后慎重使用D类若在治疗中疗效肯定，有无替代药物，效应明显超过其危害再考虑使用。早期避免使用。X类禁用。A类：维生素B类：青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素、地高辛、扑尔敏、对乙酰氨基酚、胰岛素等C类：阿斯咪唑（息斯敏）。D类：苯妥英钠，链霉素，安定，口服降糖药X类：乙醇、乙烯雌酚大多抗肿瘤药、华法林、锂盐妊娠期用药的基本原则有疗效的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药小剂量有效的避免用大剂量单药有效的避免联合用药早孕期间避免使用药物。若情况急需，应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。妊娠期常用药物1.抗感染药物（1）抗菌药物（2）抗病毒药（3）抗真菌药抗结核病药抗寄生虫药抗菌药物为了使感染部位达到足够的药物浓度，尤其是子宫内感染，必须增加药物剂量，采用静脉给药。妊娠期间可安全使用的抗菌药：青霉素类最为安全有效、头孢菌素类、磷霉素、红霉素、克林霉素。B类妊娠期慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类（庆大霉素C，其余D）、四环素类（D）、氟喹诺酮类（C）、磺胺类（C/D）、甲氧苄啶（C？）。抗病毒药物阿昔洛韦和齐多夫定属C类抗真菌药局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B，属B类。酮康唑（C类）------动物致畸灰黄霉素（D类）----连体双胎2.作用于心血管系统的药物（1）抗高血压药多数常用药属于C类卡托普利D类氢氯噻嗪D类（2）抗心律失常药和强心苷地高辛（C）奎尼丁（C），普鲁卡因胺（C），利多卡因（B），维拉帕米（C）胺碘酮（D）（3）抗凝血药和溶栓药香豆素类（X）肝素（C）3作用于神经系统药物（1）阿片类镇痛药吗啡（C）（B/D）哌替啶（B/D）类（2）解热镇痛药阿斯匹林（C/D）对乙酰氨基酚（B）布洛芬（B/D）（4）抗癫痫药几乎所有抗癫痫药都可致先天性畸形卡马西平属C类苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮和丙戊酸，D类安定（D）乙琥胺（？）（5）苯二氮卓类安定（D）（6）传出神经系统药物阿托品（C），莨菪碱（C），东莨菪碱（C）新斯的明（C）肾上腺素（C）去甲肾上腺素（D）异丙肾上腺素（C）4.抗组胺药茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B类，未发现致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、特非那丁属C类5.降糖药胰岛素，属B类口服降糖药D类禁用6.止吐药氯丙嗪、异丙嗪C类美克洛嗪、塞克利嗪B类7.性激素类药乙烯雌酚X类雌二醇（D）口服避孕药（D）X类？孕激素类（D）药物通过乳汁影响新生儿、婴儿某些药物影响乳汁分泌三、哺乳期用药一是药物分布到乳汁中的数量；二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关几乎所有的药物均能进入乳汁，但含量很少超过摄入药量的1%~2%。甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类，乳汁中药物浓度约为乳母血药浓度的50%青霉素类和头孢菌素类乳汁浓度低，某些口服不吸收。药物易在新生儿体内蓄积中毒哺乳期用药由于给药方法不同，母血中药物峰值出现的时期不一样。口服药1-2小时出现峰值，肌肉注射1小时内出现峰值，静脉注射立即出现峰值。乳汁中药物的浓度达峰后，随时间而减少，但消除速度慢于血浆中药物。哺乳期使用抗菌药物的原则选用对婴儿影响性小的药物；应用短效药物，减少体内蓄积。乳母可在哺乳期后立即用药，并尽可能推迟下次哺乳时间（间隔4小时）。睡前哺乳后服药，夜间暂停哺乳，以避免药物高峰期哺喂。镇痛药与解热镇痛药:阿片类镇痛药,影响呼吸;阿斯匹林、对乙酰氨基酚,可用;保泰松,慎用.镇静催眠药:早产儿避免使用抗癫痫药:扑米酮和乙琥胺慎用抗精神病药锂制剂禁用三环类抗抑郁药慎用抗高血压药:无明显影响抗凝药：肝素、香豆素类均可安全使用甲状腺激素与抗甲状腺药：甲状腺激素无明显影响；丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑禁用避孕药：应低剂量使用抗菌药物青霉素类和头孢菌素类较安全。但要注意乳儿致敏现象大环内酯类：红霉素、罗红霉素可用，其他避免使用氨基糖苷类除卡那霉素外，可用。禁用：克林霉素、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、异烟肼、甲硝唑磺胺类：避免用于早产儿、未足月婴儿及G-6-PD缺乏者第二节小儿用药小儿时期包括新生儿期：出生~28天婴儿期：至1岁幼儿期：1~3岁学龄前期：3~6岁学龄期：6岁~12岁少年期（青春期）：12~20岁1.小儿生理及药动学特点胃肠道未发育成熟皮肤、黏膜吸收快而多水分多，脂肪少血浆蛋白浓度低，结合力较差，内源性竞争物质多神经系统发育不健全，尤BBB通透性高肝功能未完善新生儿肾功能发育不全，对水、电解质的调节能力差内分泌系统发育不完善小儿水电解质代谢功能较差小儿内分泌、营养利用与生长发育小儿遗传缺陷：G-6-PD缺乏症等二、小儿用药注意事项1、抗菌药物青霉素类、头孢菌素类可安全选用的药品，缺点是有过敏反应。大环内酯类：无味红霉素因肝损害较明显，在小儿不用为妥。可用克拉霉素，阿齐霉素。氨基糖苷类，林可霉素类，氟喹诺酮类，磺胺类、氯霉素、四环素慎用或禁用。2、抗癫痫药物需做血药浓度监测3、糖皮质激素长时间较大剂量使用糖皮质激素的不良反应较多，儿童最严重的副作用是发育迟缓4、铁剂补铁铁中毒（1g严重中毒；２g致死）5、镇痛药与解热镇痛药镇痛药：注意防治中枢过度抑制解热镇痛药：慎用阿斯匹林，适用对乙酰氨基酚、布洛芬6、营养补充根据生理特点：自然-----平衡。蛋白质盐类钙维生素三、小儿用药剂量计算法1.以成人剂量为基准，按小儿年龄、体重或体表面积折算mg/kg;mg/m22.根据血药浓度监测，按药动学参数计算第三节老年人用药老年人：年龄超过65岁以上的人老年人伴发多种疾病，尤慢性病，用药机会和合并用药的种类明显增多，造成药物治疗的多样性老年人生理生化功能减退，不良反应明显增高老年人对各种刺激反应性迟钝，易掩盖一些症状一、老年人用药特殊性药物不良反应巴比妥类*神志模糊氯丙嗪体位性低血压、低温苯海索视听幻觉倍他尼定*严重性体位低血压异喹呱*直立性低血压胍乙啶*直立性低血压甲基多巴倦怠、抑郁甘琥珀钠*液体潴留、心力衰竭强心苷行为异常，腹痛，疲乏氯磺丙脲*血糖过低易使老年人产生严重不良反应的药物*老年人尽可能不用的药物药物不良反应氯噻酮*利尿过长、失禁依他尼酸耳聋异烟肼肝毒性损害呋喃妥因*周围神经病变四环素肾功能损害时血尿素增高吲哚美辛再生障碍性贫血甲芬那酸腹泻保泰松*再生障碍性贫血雌激素液体潴留、心力衰竭喷他佐辛*神志模糊、疗效不定易使老年人产生严重不良反应的药物*老年人尽可能不用的药物胃肠道活动减弱，吸收能力减低水分减少，脂肪增加血浆蛋白结合率降低肝代谢能力降低肾脏、排泄能力降低二、老年人药动学方面的改变三、老年人应慎用的治疗药物(一)治疗心血管系统疾病的药物1.调节血脂药：适用HMG-CoA还原酶抑制剂2.降压药：适用利尿药、β受体阻断药和钙通道阻滞药；易引起直立低血压3.地高辛---易中毒4.利尿药---水、电解质紊乱5.ACEI类应减量6.β受体阻断药、钙通道阻滞药---抑制心脏利多卡因---精神错乱和心脏抑制阿斯匹林、肝素和口服抗凝血药---出血(二)治疗阻塞性气道疾病的药物拟交感神经药和茶碱类---心脏不良反应(三)治疗内分泌和代谢性疾病的药物甲状腺素---加重心肌缺血和心律失常抗甲状腺药物---口服降血糖药和胰岛素---低血糖反应(四)治疗风湿性疼痛的药物非甾体类抗炎药---胃肠道刺激或出血糖皮质激素---易发生骨折(五)治疗消化系统疾病的药物适用缓泻剂补充铁制剂宜同时服稀盐酸或增加剂量(六)治疗尿失禁的药物抗胆碱药：奥昔布宁抗抑郁药：丙咪嗪(七)治疗肿瘤的药物雌激素拮抗剂（他莫昔芬）乙烯雌酚---静脉血栓博来霉素---易发生肺毒性反应（肺炎样变或肺纤维化）(八)治疗疼痛与麻醉药镇痛药（吗啡、哌替啶）应从小剂量开始解热镇痛药：适用对乙酰氨基酚(九)其他中枢神经系统药物镇静催眠药---中枢抑制作用加强苯妥英钠---神经、血液不良反应抗精神失常药---震颤麻痹抗菌药物1.宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药2.慎用或禁用药物氯霉素、红霉素、四环素---半衰期延长氨基苷类---肾毒性、耳毒性