神经系统护理评估

神经系统疾病护理评估扬州市第一人民医院神经内科黄凌1.神经系统基础专科评估2.异常状况的识别3.疼痛的相关评估评估内容专科评估意识瞳孔语言面神经肌力肌张力感觉病理征脑膜刺激征吞咽功能其他评估生命体征循环系统评估呼吸系统评估消化、泌尿系统评估皮肤黏膜精神状况自觉症状……意识障碍的分类以觉醒度改变为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态特殊类型的意识障碍：去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态以觉醒度改变为主的意识障碍：嗜睡—是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答问题，停止刺激又继续入睡。昏睡—是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。以觉醒度改变为主的意识障碍：昏迷—是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼，昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。以觉醒度改变为主的意识障碍：浅昏迷—意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显变化。中昏迷—对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少，对强刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征有改变。深昏迷—对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作，眼球固定，各种反射消失，大小便失禁，生命体征有明显改变。以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊—表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激有反应，但低于正常水平。谵妄状态—患者对周围环境的认识和反应能力均下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉、睡眠、觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。特殊类型的意识障碍去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。特殊类型的意识障碍无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。特殊类型的意识障碍植物状态—是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼语言运动4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼5-正常交流4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应格拉斯哥昏迷评分（GCS）昏迷程度判定◊昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好◊最高分为15分，表示意识清楚；12~14分轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。◊选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。瞳孔眼震眼球活动度间接对光反应直接对光反应对称性大小瞳孔瞳孔大小在自然光线下，瞳孔直接为2~5mm，圆形，两侧等大、等圆。2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散打。瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等)，一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒。一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。瞳孔对光反应瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变。常见失语的临床特点及病变部位类型临床特点病变部位运动性失语典型的非流利型口语、言语缺乏、言语缺失、电报样语言额下回后部感觉性失语流利型口语，口语理解严重障碍，语法完好有新语、错语等颞上回的后部传导性失语复述不能、理解、表达完好缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维受损命名性失语命名不能颞中回后部或颞枕交界区完全性失语所有语言功能明显障碍大脑半球大范围病变失写能抄写，不能自发书写或写出的句子有遗漏错误优势半球颞中回后部失读不认识文字、语句、图画优势半球顶叶角回面神经瘫痪肌力分级◊0级：完全瘫痪，肌肉无收缩◊1级：肌肉可收缩，但不能产生动作◊2级：肢体能在床面上平移，不能抗重力抬起◊3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力◊4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差◊5级：正常肌力肌张力◊肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。◊肌张力降低—检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。◊肌张力增高—检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动范围减小：折刀样增高(锥体束损害)铅管样增高(椎体外系损害)齿轮样增高感觉功能特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉一般感觉浅感觉：痛觉、温度觉、触觉深感觉：运动觉、位置觉、震动觉复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉等感觉障碍的临床表现刺激性症状感觉过敏感觉过度感觉异常感觉倒错疼痛抑制症状完全性感觉缺失分离性感觉缺失病理征巴彬斯基征(Babinski征)：用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。病理征奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。脑膜刺激征脑膜或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。包括颈强直、克匿格证、布鲁津斯基征脑膜刺激征阳性可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高者。颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。克匿格证又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性。布鲁津斯基征患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为Brudzinski征阳性。洼田饮水试验方法患者端坐，按习惯喝下30毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况，进行分级1级能不呛咳地一次将水咽下2级分2次以上，能不呛咳地咽下3级能1次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下，也有呛咳5级频繁呛咳，不能全部咽下饮水试验的评定标准正常：1级，一次饮完，5秒之内可疑：1级，一次饮完，5秒以上或2级，分两次饮完异常：3～5级，依次为轻、中、重度呛咳神经系统常见异常状况识别颅内压增高脑疝呼吸功能血压异常体温异常尿潴留水电解质紊乱血糖异常……脑疝脑疝典型表现：意识障碍-昏迷病变侧瞳孔先缩小后扩大、光反射消失病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪呼吸节律异常(深大)，脉搏减慢，血压升高去大脑强直脑疝典型表现：颈枕部疼痛或颈肌强直呼吸抑制、缓慢或不规则意识清楚但烦躁不安四肢肌张力减低生命体征改变及急性颅内压增高表现疼痛的评估疼痛部位疼痛性质加剧或缓解疼痛的因素疼痛强度疼痛持续时间疼痛影响疼痛伴随症状疼痛的分级及评估频率轻度疼痛(1-3分)：每日评估一次疼痛评分中度疼痛(4-6分)：每班评估中度疼痛(7-10分)：每小时评估，直至疼痛评分≤3分评估的时间为静脉用药后15分钟内，肌肉注射及皮下注射后30分钟内，口服及肛门用药后1小时内；持续镇痛的患者，需至少每4小时评估一次。评估结果记录在护理记录单上。主诉疼痛程度分级法0级：无疼痛Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服药镇痛药物，睡眠受干扰Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。数字疼痛评分法面部表情量表法强阿片类药物(吗啡、美散痛、哌替啶、二氢吗啡酮等)+弱阿片类药物+辅助药物弱阿片类药物(可待因、氧可酮等)+辅助药物非阿片类药物(阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛等)+辅助药物(多虑平、安定、地塞米松、强的松)中度疼痛疼痛的三阶梯治疗法轻度疼痛重度疼痛