神经系统检查专业完整版

神经系统检查神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。如：叩诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、视力表、电筒、音叉、压舌板、皮尺等。神经系统检查内容神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射(浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查一般检查意识状态嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)精神状态判断、定向、记忆全身情况体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语以及身体各部位的检查。一、一般检查1.意识状态①嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神委靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。②昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。一、一般检查③昏迷浅昏迷：仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征均无明显改变。深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命体征常有改变。一、一般检查2.精神状态：是否有认知、情感、意志、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。一、一般检查记忆力近记忆:告诉患者3-5个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）。远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)计算力100-7=?93-7=?86-7=?…理解力定向力了解患者对时间(年、月、日等)、地点(住址、日前所在地等)和人物(医生、亲属等)的辨识能力。一、一般检查视频3.脑膜刺激征软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。一、一般检查视频②Kernig征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。③Brudzinski征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。颅神经检查口诀一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全口诀•颅神经核团在脑内的分布•嗅入端脑视入间，动眼滑车出中脑，•5678过脑桥，9101112延髓穿。Ⅰ.嗅神经(olfactorynerve)检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。嗅神经病变的症状1嗅觉减退或缺失双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。2嗅觉过敏见于瘾病。3嗅幻觉见于沟回发作、精神病等。4福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失及福斯特-肯尼迪综合征（即病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。Ⅱ．视神经(opticnerve)视力：视力表、指数、指动、光感视野：视神经损伤：单眼全盲视交叉损伤：双颞侧偏盲视束损伤：对侧同向偏盲视放射：对侧象限盲枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避皮层盲眼底：视乳头，视网膜血管视神经检查视力：两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。视神经检查视野：精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。眼底检查：用眼底镜进行检查。•视路受损的歌诀:•单眼是全盲•叉中颞半双•叉外鼻半盲•视束对半双•向上均同上Ⅲ．动眼神经(oculomotornerve)眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、调节反射动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔扩大，光反射消失。瞳孔反射异常－动眼神经OR视神经受损。Ⅳ.滑车神经(trochlearnerve)支配上斜肌滑车神经麻痹：眼球向下、向外活动障碍Ⅵ.外展神经(abductnerve)支配眼球的外直肌外展神经受损时眼球外展障碍动眼、滑车、展神经检查眼球运动神经，可同时检查。1、外观双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。动眼、滑车、展神经检查3、瞳孔正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-5mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节辐辏反射时，将手指放在患者两眼正前方，嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。Ⅴ三叉神经三叉神经为混合神经，感觉分三支：感觉支眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、结膜、硬脑膜。上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇舌前2/3。运动支（下颌支运动）：支配咀嚼肌群。Ⅴ三叉神经检查要点：分支查、左右比感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。运动：咀嚼肌容积咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；加强动作：咬棉签张口：下颌有无偏斜。反射：角膜反射、下颌反射(三叉神经检查1、面部感觉：常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。2、咀嚼运动：受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颞肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。Ⅴ三叉神经病变临床意义感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。Ⅶ.面神经(facialnerve)支配面部的表情肌及舌前2/3味觉表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨味觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。Ⅶ面神经检查要点：表情肌：外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。味觉：舌前2/3，测试味觉。(七)面神经检查中枢性面瘫周围性面瘫共同点鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。不同点额纹眼裂正常额纹变浅或消失，眼裂变大病变皮质（中央前回下部）面神经核、面神经部位皮质延髓束病变对侧病变同侧病因脑血管病、脑肿瘤寒冷刺激、带状疱疹病毒感染或脑膜感染、听神经瘤等。Ⅷ.位听神经(auditorynerve)由耳蜗神经和前庭神经组成耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、Rinne试验Weber试验电测听前庭神经：前庭功能检查（五官科）临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调听神经检查听神经包括耳蜗神经和前庭神经。一、耳蜗神经。1.听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，采用语言、机械表等测试一侧听力。如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。2.音叉试验听神经检查（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。如听不到，则先试气导，听不到声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于气导。传导性耳聋：骨导气导。神经性耳聋气导骨导，但两者都缩短。听神经检查（2）Weber试验：将震动的音叉柄置于前额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音叉声响在正中部位，称Weber试验居中。传导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神经性耳聋时声音偏向键侧。听神经检查视频二、前庭功能检查1.平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。2.眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。听神经检查视频3.前庭功能检查：①旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前屈80°，先将转椅向右（顺时针）以1周/2秒的速度旋转10周后突然停止，让患者立即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼震，快相和旋转方向相反，持续20～40秒，如果小于15秒则提示前庭功能障碍。间隔5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间之差值应小于5秒。听神经检查视频②冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行本试验。患者仰卧，头部抬起30°，用冷水（23℃）或热水（47℃）注入一侧外耳道，至引发眼球震颤时停止注入。注入热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧，正常时眼震持续1.5～2秒，前庭受损时该反应减弱或消失。神经性耳聋与传导性耳聋鉴别正常传导性耳聋神经性耳聋ACBCRinne气导骨导气导骨导气导骨导Weber居中偏患侧偏健侧蜗神经受损临床意义蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。前庭神经受损临床意义•眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。•如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕病变部位内耳前庭感受器前庭神经核及及前庭神经病变中枢径路病变眩晕程度及时间呈发作性，症状较重，症状较轻，持续时间较短持续时间较长眼震眼震幅度细小，眼震幅度粗大、多为水平或水平加旋转眼震形式多变耳蜗症状常伴耳鸣、听力减退等不明显自主神经症状恶心、呕吐、少有，且不明显出汗、面色苍白前庭功能试验无反应或反应减弱常呈正常反应Ⅸ.舌咽神经(glossopharygealnerve)：Ⅹ.迷走神经(vagusnerve)兼支配内脏共同支配咽喉部感觉、运动、反射球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、发音呈鼻音或嘶哑等(九、十)舌咽、迷走神经检查舌咽、迷走神经：共同支配咽喉部感觉、运动、反射球麻痹，兼支配内脏，常同时受损。1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。(九、十)舌咽、迷走神经检查2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉，舌后1/3味觉检查方法同面神经的味觉检查法。3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触