凝血与抗凝血机制

凝血与抗凝血平衡紊乱(CoagulationandAnti-coagulationDisturbance)第九章新乡医学院病理生理学教研室姬明丽E-mail:[e-mail]电话：3029945学习目标掌握：DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢变化熟悉：机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；影响DIC发生发展的因素了解：DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的异常；DIC的防治原则第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统止血的过程抗凝注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。三个阶段：1.因子FX激活成FXa2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)一、凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①②③④1.细胞抗凝VEC的抗凝作用单核吞噬细胞系统肝脏二、抗凝血系统2.体液抗凝系统（起主要作用）丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C系统TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)肝素1、丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶Ⅲ为代表：由肝脏、VEC合成,可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa及凝血酶等凝血酶与肝素或肝素样物质结合，灭活速度可增加2000倍，体液抗凝系统2、蛋白C系统蛋白质C：肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质，是维生素K依赖因子。蛋白质C活性蛋白C（APC）+肽凝血酶体液抗凝系统蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纤溶酶原激活物的释放内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合灭活FⅤa，FⅧa蛋白S＋＋体液抗凝系统3、组织因子途径抑制物TFPI由血管内皮细胞合成。分二步完成抗凝功能：1、形成FXa-TFPI复合物，灭活FXa。2、结合为FXa–TEPI-FVIIa-TF四合体，灭活FVIIa。体液抗凝系统肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生,增强AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性，刺激VEC释放TFPI。体液抗凝系统4、肝素血小板参与凝血过程粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,ADP,TXA2,PAF激活三、血小板聚集（aggregation）——血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒释放（release）如：ADP，5-HT，蛋白激酶C，TXA2等收缩（constrict）血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面纤溶系统：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶状凝固物从新转变成溶胶物。四、纤溶系统五、VEC在凝血、抗凝和纤溶中的作用VEC的调节（双重作用）VEC产生及吸附多种凝血物质1VEC分泌多种黏附因子2VEC对纤溶的调节3VEC对血管舒缩活动的调节4凝血和抗凝平衡破坏!!!第三节弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血，贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.一、DIC的常见病因和诱因病因：感染恶性肿瘤妇产科疾病手术和创伤其他二、诱因吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应单核巨噬细胞系统功能受损蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF肝功能严重障碍血液的高凝状态妊娠后期或老年人生理性血液高凝酸中毒休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损微循环障碍二、DIC的发生机制VEC损伤2血细胞破坏3促凝物质入血4组织损伤(TF)1(一)DIC的起始因素1.组织损伤,大量TF入血TissueFactor感染，大面积组织损伤、大手术、产科意外、恶性肿瘤或实质性脏器织坏死。TFVIIaThrombinProthrombinFibrinogenFibrinXPLTVaXa2.VEC损伤损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统严重感染、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物以及内毒素等可损伤血管内皮细胞3.血细胞破坏RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。红细胞大量破坏：释放ADP（血小板激活剂）→促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促发凝血反应白细胞破坏目前认为激活的中性粒C和单核-巨噬C合成和释放TF（如：内毒素，抗原抗体复合物）PLT激活、粘附、聚集，促进凝血4.促凝物质入血急性坏死性胰腺炎羊水栓塞带负电荷的异物入血蛇毒激活FⅩ、凝血酶等，促进DIC发生（二）DIC的发展过程（分期）分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显三、DIC的分型按发生快慢分型急性型亚急性型慢性型按代偿情况分型失代偿型代偿型过度代偿型四、DIC的功能代谢变化皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血出血出血的机制：1.凝血物质被消耗而减少2.继发性纤溶亢进3.血管壁损伤4.FDP的形成Fbg（纤维蛋白原）FPAX片段FPBD片段Y片段E片段纤溶酶纤溶酶D片段FbnX`Y`DE`纤溶酶统称为FDPX、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。纤维蛋白D-二聚体…原因：1、微血管内大量微血栓形成2、广泛出血3、心肌损伤4、血管活性物质生成增多休克器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现心脏肝肺肾脏微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）特征：外周血涂片可见一些特殊的异形红细胞或细胞碎片统称裂体细胞（呈盔形、星形、新月形）(schistocyte)贫血DIC血象（裂体细胞）诊断：中华医学会血液分会确定存在易于引起DIC的基础疾病临床表现实验室检查六、DIC的诊断七、防治原则*治疗原发病和消除诱因*改善MC*重建凝血与抗凝纤溶平衡*维护重要器官功能小结：1.生理情况下机体凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解过程的基本知识。2.本章重要概念：DIC、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。3.DIC的发病机制。4.DIC时机体功能代谢的变化。5.3P试验和D-二聚体检查思考题：1．DIC的发病机制。2．DIC时机体的功能代谢的变化。3．DIC所致休克的临床特点及发病机制。？？？参考书：1.金慧铭，卢建，殷莲花主编.细胞分子病理生理学.郑州大学出版社.20022..杨惠玲,吴伟康主编.高级病理生理学(第二版).科学出版社.20063.金慧铭，王建枝主编.病理生理学（第七版）.人民卫生出版社.20084.金慧铭，王建枝主编.病理生理学（第六版）.人民卫生出版社.20045.樊小力主编.生理学（第七版）.吴博威，人民卫生出版社.20086.吴其夏.余应年.卢建.新编病理生理学.中国协和医科大学出版社.20017.叶任高，陆再英主编.内科学.人民卫生出版社.20048.://://://!Thanks!!