凝血功能解读

云南省中医学院第二附属医院重症医学科徐万所危重患者凝血功能检查和解读2概述•出血是ICU危重病人的常见病。•严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。•评估病人出-凝血功能？•出-凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血小板数量和功能障碍凝血及抗凝血障碍纤溶及抗纤溶障碍血栓形成血栓溶解凝血抗凝纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡凝血和纤溶的平衡PTAPTTAT-IIIFDPDDa2-巨蛋白第一部分正常的止凝血机制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系统(coagulationsystem)抗凝血系统(anti-coagulationsystem)纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem)1.血管内皮细胞的完整性表现为抗凝和抗血栓的特性2.血小板在止血中起重要作用1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性,未血管壁损伤,血小板处于静止状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，形成白色血栓3)活化血小板，释放活性物质(ADP,ATP,PF4等)，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓2血小板静止启动扩展繁殖3．凝血因子•因子Ⅰ：纤维蛋白原2.0-4.0g/L,•Ⅱ：凝血酶原150-200mg/L(VitK)•Ⅲ：组织因子•IV:钙因子（Ca2+)•Ⅴ：易变因子5-10mg/L•Ⅶ：稳定因子血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)•Ⅷ：抗血友病球蛋白0.1mg/L•Ⅸ：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子3-4mg/L(Vitk)•Ⅹ：stuartpower因子6-8mg/L(VitK)•Ⅺ：血浆凝血活酶激酶,血浆凝血活酶前质（内源）4-6mg/L•Ⅻ：接触因子，Hageman因子2.9mg/L•ⅩⅢ：纤维蛋白稳定因子25mg/L3凝血系统•12个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)•除（Ca++）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。•II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子3．凝血系统3凝血系统内凝途径外凝途径凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体（Ia）交联纤维蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心3、凝血系统3、凝血系统3凝血系统抗凝系统PCAPC灭活Ⅴa、Ⅷa限制Ⅹa与血小板结合凝血酶凝血酶原ATⅢ（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素PＳ血栓调节蛋白（TM）内皮细胞表面FXIIa,FIIt-PAu-PA纤溶酶纤溶酶原5、纤溶酶原激活过程外激活内激活5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤维蛋白原极附属物极附属物多聚体，复合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纤维蛋白溶解系统•原发性纤溶亢进：–凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；–FDP↑•继发性纤溶亢进：–继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。–FDP↑,D-D二聚体↑5.纤维蛋白溶解系统第二部分止、凝血功能的实验检查一、血小板计数（pltcount）[正常值]（100-300）×109/L[临床意义]血小板减少：①血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及药物、感染等③血小板分布异常：脾大、脾亢血小板增多①一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。血小板计数ＩＣＵ血小板减少的原因•常见的原因：•脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症•少见的原因：•肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化血小板计数•中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。•血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。•血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。血小板输注的阈值•血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103个/μL/天血小板随机的用于维持血管完整性。•许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。•血小板至少不能小于5*103血小板/μL。[tranzerAndBaumgartner1967,HansonandSlider1985]。血小板计数血小板输注的推荐意见适应症：•癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：•肝素诱导性血小板减少血症•血栓性血小板减少性紫癜血小板计数肝素诱导血小板减少症•临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。•造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。•血小板基线下降大于50%，•伴有其他的症状，如栓塞，•缺乏其他的血小板减少的原因，•肝素抵抗，•注射部位皮肤的损伤。•5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验血小板功能的监测•血块退缩•PFA100•血小板聚集试验•血栓弹力图血小板功能ICU血小板功能障碍•尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成减少和细胞内cAMP的水平升高）•肝脏疾病(血小板数量及功能障碍)•药物诱导性紊乱等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍血小板功能药物引起血小板功能紊乱•低分子右旋糖酐，•羟乙基淀粉，•化学药物，•麻醉药，•放射造影剂，•维生素E，鱼油ω-3脂肪酸的提供，•NSAIDS，•乙丙酚，•经常应用抗血小板的制剂•这些药物与血小板功能紊乱有关。血小板功能二、凝血/抗凝血功能检查A筛选试验B相关诊断试验C血浆纤维蛋白原测定ⅫaⅪa外凝途经ⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT内凝途径APTT筛选试验[原理与方法]•XII因子活化剂＋Ca+++磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径•观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。)血浆XII因子活化剂Ca+++磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）筛选试验APTT延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）：血友病A、B，因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标－使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，内凝和共同途径)APTT缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）2.血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime;PT）[原理与方法]•血浆+Ca+++TF→血浆凝固•通过外源性凝血系统•Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长血浆TF（兔脑粉）Ca++筛选试验PT延长:遗传性VII缺乏遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如SLE口服抗凝剂首选监测指标：PT延长2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT缩短：高凝状态PT和APTT不正常的解读流程•PT和APTT的延长是否人为因素？•病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？•是否系统性疾病使PT和APTT延长？•应用正常血浆进行混合试验如何解释？确定PT和APTT延长除外人为因素•高脂血症•黄疸•红细胞容积增高征•或溶血的血浆标本药物影响•应用维生素K拮抗剂（华法令）导致PT的延长,•静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长系统性疾病•应该详细临床评价→确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）•系统性疾病解释凝血时间的延长，评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。B相关诊断试验简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)待测全血溶液(溶血）＋正常基质血浆（内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）→测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病BSTGT延长+正常血清→不能纠正：VIII因子缺乏血友病ASTGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏C血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：[原理]凝血酶比浊法,双缩脲法[正常值]2-4克/L[临床意义]•降低：①DIC②纤溶亢进；③严重肝病、低纤维蛋白原血症；C血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：•增高：•①病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等•②生理性：部分正常老人，妊娠晚期（三）纤溶系统检查1.血浆纤维蛋白（原）降解产物Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP↑见于DIC/原发性纤溶等2.血浆D—二聚体（D-Dimer,D-D)测定：原理：抗原—抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性DIC（继发性纤溶亢进）血栓形成原发性纤溶：阴性止、凝血检查的选择和应用1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）一期止血缺陷（血小板、血管）？血小板计数→血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验解读2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-→内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT-PT↑→外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症维生素K缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTT↑PT↑→共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT–PT-→XII因子缺乏STGT纠正试验/凝血因子测定解读3、广泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纤溶亢进所致出血？TT,FbFDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常XIII因子?—尿素溶解试验解读4.广泛出血：血小板↓,PT、APTT↑纤溶亢进（Fb↓FDP，D-D，）DIC？解读第三部分关于产科大出血几个问题•0血小板与纤维蛋白原高纤溶含量器官-子宫•各种病因引起的过量子宫出血与局部纤溶活性增加有关。与月经正常妇女的子宫刮出物相比，月经过多患者的月经期子宫内膜刮出物标本中t-PA活性要高。双盲实验显示抗纤溶治疗有效。•子宫颈含高浓度t-PA.产科意外大出血-纤溶亢进妊娠期间