FeNO指导临床治疗支气管哮喘及慢性咳嗽思考

FeNO指导临床治疗支气管哮喘及慢性咳嗽思考杨继兵江苏省中医院呼吸科2016-11-15案例(一)第一次就诊时间:2016-08-14李XX,女,53岁,主诉:反复咳嗽气喘2年,加重1周.现病史:2年来间断咳嗽气喘,在春季及秋季显著,遇烟雾及油漆汽车尾气等会加重,有时夜间发作,有明显喉鸣音,初曾在当地社区医院予服氨茶碱,咳喘宁可缓解,未重视.1年前因夜间咳喘症状加重曾在军区总医院查体两肺哮鸣音，全胸片阴性，查肺功能+支气管舒张试验，提示轻度阻塞性肺通气功能障碍，支气管舒张试阳性，诊断考虑支气管哮喘，予信必可都保(布地奈德福莫特罗粉吸入剂规格:160/4.5ug)2吸BID，应用。使用不规则。1月后自行停药到今。1周前进食海鲜后咳喘症状加重,同时皮肤荨麻疹,复来就诊.不发热,无咯血,无头痛,无腹痛,无肢体关节疼痛，畏风，不发热，食欲一般，睡眠不安，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。查体:轻度喘促貌，四肢及胸部皮肤散在潮红之荨麻疹，搔痒，有抓痕。唇无紫绀，两肺可闻及散在哮鸣音，心率82次/分，律齐。诊断中医:哮病(风痰证)西医:支气管哮喘急性发作因患者不同意住院,予查血常规，查FENO；先临时处理:予呼吸科门诊综合治疗室吸氧并予以雾化布地奈德雾化液.3mg特布他林雾化液5mg雾吸st异丙托溴铵500ug雾化治疗后喘促改善,血常规提示EOS7%；FENO:223PPB.患者不服中药.同时路远不同意每天来门诊持续雾化。予信必可都保(布地奈德福莫特罗粉吸入剂规格:160/4.5ug)2吸BID，嘱必要时临时加吸。枸地氯雷他定8.8mg口服QN.服用1周；嘱症情加重及时住院治疗,上述药物吸入持续3月。避免接触各种吸入性或食入性可疑过敏原。2016-11-09复诊.症情明显改善，询问3月期间，均规律使用吸入剂(常在普通门诊取药或外院取药),皮疹在此次发病1周内消退，平时吸入剂偶有加吸到一天5次到6次(含正常的4次)，发病1月后基本无白天症状，2月来，仅夜间偶有胸闷气短,偶有喉鸣.平时无鼻塞流涕等.自认为完全控制。本次就诊目的想停吸入用药物。查体:两肺呼吸音稍粗，未闻啰音。予复查FENO、血常规结果:198PPB，血常规：EOS6.9%。治疗选择:信必可都保(布地奈德福莫特罗粉吸入剂规格:160/4.5ug)2吸BID???案例(二)第一次就诊时间:2016-08-30黄XX,女,45岁.主诉:反复咳嗽6月.现病史:6月来，反复咳嗽，咽痒，咽干，常在接触冷空气(空调风)油烟，灰尘后咳嗽加剧，无痰，无咯血，同时近3月来有夜间咳嗽,偶有喉鸣音，气短，胸闷。外院查胸部CT阴性，按支气管炎输液抗生素1周，咳嗽未缓解。平时在车间工作，灰尘亦大，尽管戴口罩但仍不能控制咳嗽。回家后稍安，夜间咳嗽更剧，常不能入睡。不发热，无盗汗，食纳一般，平时畏风，舌体胖大，边有齿印，舌尖红，苔薄白，脉细弦。查体:一般情况可,咽充血（+），扁桃体不肿大，两肺呼吸音稍粗,未闻干湿性啰音.心率78次/分,律齐。予查血常规：EOS6%；FENO:68PPB.螨过敏原试验.粉尘螨(+++),屋尘螨(+++)；查肺功能示小气道功能减退,支气管舒张试验阳性。诊断中医:咳嗽病(风痰脾虚证)西医：咳嗽变异性哮喘予信必可都保(布地奈德福莫特罗粉吸入剂规格:160/4.5ug)1吸BID,嘱必要时临时加吸.地氯雷他定5mg口服QN.服用半月.(患者不同意脱敏治疗)中药方治标以祛风化痰解痉止咳,治本以益气固卫调运脾胃;半月后复诊调整中药.避免接触各种吸入性或食入性可疑过敏原.症情加重及时住院治疗.3月后复查FENO.患者辞工回家治疗,坚持每半月复诊一次,中药调整,症状在第一周后控制,1月后夜间症状明显不著,信必可都保上述剂量再吸2月,准备复查FENO后决定是否停吸，2月来中药以改治本为主。2016-11-01复诊.患者无咳嗽,偶有气短,胸闷,无咽痒。查体：咽充血（—），扁桃体不肿大，双肺呼吸清予复查FENO：20PPB；血常规：EOS4.6%因患者无法坚持服中药，需要停服中药。治疗选择：信必可都保是否需继续应用？可否单独予孟鲁司特钠口服？？？。案例(三)第一次就诊时间:2016-10-18唐XX，男，33岁主诉:反复咳嗽气短3月,加重1周。现病史:3月来间断咳嗽，干咳嗽，与季节变化无关，进食后易咳嗽，气短，偶有嗳气，反酸，白天和直立位时易干咳，睡觉后一般不咳嗽，遇烟雾及油漆汽车尾气等刺激性偶有加重,有时夜间发作,似曾有过喉鸣音,曾外院查全胸片阴性，肺功能+支气管舒张试验，提示肺功能正常,支气管舒张试验阴性.先后在外院予服阿莫西林,抗过敏药物西替利嗪、孟鲁司特钠及中成药咳喘宁等偶有缓解但经常反复。病程中不发热,无咽痛,无胸痛,无腹痛,无睡眠欠佳,食欲可,二便调。口干，舌体胖大，边有齿印，舌尖红，苔垢腻，脉细弦。查体:咽充血(+),扁桃体不肿大,双肺呼吸音粗,未闻明显干湿性啰音,心率76次/分,律齐,未闻杂音。予查血常规,全胸片,FENO,螨过敏原。血常规结果CRP、白细胞总数，各项分类，均正常；全胸片阴性，螨过敏原(-),FENO21PPB。考虑上述检查结果阴性或偏低原因与服用过抗过敏药及白三烯受体拮抗剂可能有关，由于无法做支气管激发试验，仍不能排除咳嗽变异性哮喘，胃食道反流性咳嗽可能性亦存在。诊断初步考虑：咳嗽变异性哮喘？胃食道反流性咳嗽？诊断中医:咳嗽病(脾胃不和，肺胃气逆)西医:慢性咳嗽查因：1、咳嗽变异性哮喘？2、胃食道反流性咳嗽？征得患者同意，予信必可都保(布地奈德福莫特罗粉吸入剂规格:160/4.5ug)1吸BID,嘱必要时临时加吸。予兰索拉唑15mgBID口服；枸橼酸莫沙必利5mgTID口服。建议胃镜检查。必要时测食道24小时PH值。因不服中药，未开。半月后复诊。有病情加重随时急诊。治疗选择：应该不应该开信必可都保？？？？第二次复诊时间:2016-11-01服药及吸药期间咳嗽确有明显改善，但停服兰索拉唑、枸橼酸莫沙必利后反酸著，且咳嗽加重。我院消化科胃镜检查：提示慢性胃窦炎，HP（+），反流性食管炎。停信必可都保，继续予服兰索拉唑、枸橼酸莫沙必利，并加服孟鲁司特钠。半月后复诊。FeNO判断气道炎症患者ICS反应性气道炎症是多种呼吸道疾病的核心inflammation19哮喘COPD慢性咳嗽ABCDSimpsonetalRespirology2006;11:54-61气道炎症类型A.嗜中性粒细胞型B.嗜酸性粒细胞型C.混合型D.寡粒细胞型呼出气一氧化氮(NO)的产生NO—内源性调节分子合成由一系列酶调节—NO合成酶(NOS)由iNOS产生的NO主要由支气管壁上皮细胞生成Th2(过敏性)引发的炎症伴随呼出气NO的增高，通常和嗜酸性炎症相关GuoFH,DeRaeveHR,RiceTW,StuehrDJ,ThunnissenFB,ErzurumSC.Continuousnitricoxidesynthesisbyinduciblenitricoxidesynthaseinnormalhumanairwayepitheliuminvivo.ProcNatlAcadSciUSA1995;92:7809-13.NorthernBlot人类气道中的iNOS表达吸入激素和SABA治疗3周后激素对iNOS的影响FiguresreproducedfromThorax,Redingtonetal,56,351-357,2001withpermissionfromBMJPublishingGroupLtd.Redingtonetal.Thorax.2001;56:351-357.ControlAsthma(-steroid)Asthma(+steroid)FeNO与嗜酸性粒细胞性气道炎症相关性高BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.100Sputumeosinophilcount(%)*MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P.001R=0.52气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.CourtesyofProf.J.deJongste,NLFeNOFEV1“FeNO在预测激素的反应性上优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验”47“Normal”CutpointforsteroidresponsivenessppbFigureingreen=optimumcutpoint160200NosteroidresponsivenessNPVs85-95%SteroidresponsivenessPPVs75-85%Olinetal.,Chest,2006Smithetal.,AJRCCM,2005Pijnenburgetal.,Thorax,2005较高FeNO水平的病人对激素的治疗反应性高-1012345PC20AMP(doublingdoseshift)-3-2-1012Compositesymptomscore-50510152025FEV1(percentchange)BaselineFENO(ppb)1515-47471515-4747-50510152025Peakflow(percentchange)Smithetal.AJRCCM,2005N=52较高FeNO水平病人ICS治疗后症状、肺功能及AHR均显著改善FeNO预测慢咳患者激素反应性的研究MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355FeNO高的慢咳患者激素反应性好UseofExhaledNitricOxideinPredictingResponsetoInhaledCorticosteroidsforChronicCough。MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355FeNO中、高水平的咳嗽患者，症状缓解更为明显中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，其症状缓解患者的数目和FeNO水平下降明显优于低FeNO水平患者KoshelaandPurokuviCough2013,9:15仅以FeNO水平决定慢咳患者是否使用激素治疗可取得良好效果.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO=30FeNO30呼出气一氧化氮测定在慢性咳嗽诊治中的应用价值初探•抗炎治疗4周后咳嗽缓解患者的基线FENO值明显高于未缓解患者(63±42)ppbvs(28±13)ppb(t=3.91，P0.01)•治疗后FeNO的降低与咳嗽积分下降明显相关呼出气一氧化氮测定在慢性咳嗽诊治中的应用价值初探张永明，林江涛。中华结合和呼吸杂志2011.34(7)FeNO在慢性咳嗽中的诊治应用FeNO值判断CVA判断EBICS反应性最佳值Sato等,2008=38.8ppbOh等,2008=31.7ppbHahn等,2007=38ppb张永明，林江涛2011=40ppb=31ppb=36ppb万玉峰等,201234.1ppbJeng-YuanHsu等,2013=33.9ppbFeNO水平越高的患者判断其从激素治疗中获益的准确率越高AmJRespirCritCareMed.Vol180.pp846-852,2009哮喘患者FeNO水平与进一步激素治疗小气道功能改善的研究.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336哮喘管理目标：达到并维持哮喘控制Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.Korea