复合营养膳的临床应用

自制复合全营养膳对重症病人营养支持的临床应用蒋宝泉第三军医大学大坪医院野战外科研究所营养科（肠外与肠内营养，2001，11（2）：89）复合全营养膳的研制背景合理的营养支持是重症病人重要的临床治疗措施之一，而肠内营养支持由于具有更多的优越性越来越受到重视并被临床广泛应用。我科室96年以前在临床应用的肠内营养制剂主要是匀浆膳，96年以后在匀浆膳的基础上通过对配方不断改进和完善，于2000年正式成型的复合全营养膳，属于整蛋白型肠内营养制剂。该成果2003年转让三九集团生产，产品定名为“三九全营素”。三九全营素配方组成配方原料：氮源：酪蛋白、乳清蛋白、大豆多肽。碳水化合物：麦芽糊精、酶解米粉。脂肪：精炼豆油。维生素:混合维生素矿物元素:混合矿物元素。其他：卵磷脂、膳食纤维、低聚果糖、牛磺酸等。热能及营养素含量：三九全营素常规型成分表（100g粉剂）营养成分含量营养成分含量能量400Kcal铬12ug蛋白质17g维生素A800IU脂肪8.2g维生素D82IU碳水化合物64.5g维生素E5.1IU膳食纤维2g维生素K24ug低聚果糖2g维生素B10.75mg钠372mg维生素B20.78mg钾450mg维生素B60.7mg钙250mg维生素B121ug磷170mg维生素C40mg镁110mg烟酸5.2mg铁4.4mg叶酸120ug碘38ug泛酸1.53mg铜0.48mg生物素10ug锌3.0mg胆碱120mg锰0.72mg牛黄酸40mg硒15ug卵磷脂1.2g钼19mg蛋白质产热比：17%脂肪：18%碳水化合物：64.5%复合全营养膳的临床结果临床资料：2001年5月至2003年7月我科自制复合全营养膳肠内营养支持病人411例（包括ICU监护病人85例），其中男性283例，女性128例，年龄最大93岁，最小4.7岁，平均55.6岁。外科病人209例，内科病人202例。上述病例中，管饲肠内营养支持246例（59.9%），经口摄入者165例（40.1%）,营养支持最长时间1660天，最短2天，平均52.9天，营养支持超过90天者18例。另有两例病人分别于1999年1月和1999年8月开始应用复合全营养膳行鼻胃管饲肠内营养支持至今，时间分别为1660天和1430天。应用效果1.胸科手术后病人应用效果观察实验组（n=11）对照组（n=11）术前术后12天术前术后12天体重（kg）61.3±9.259.1±7.460.2±8.758.8±6.3血红蛋白（g/L）124.7±16.2122.3±18.6123.8±15.3120.5±13.4血清总蛋白（g/L）64.4±6.963.2±7.165.5±5.262.8±6.8血清白蛋白（g/L）32.5±5.433.7±6.634.9±4.832.4±5.1营养治疗费用（元）1296±172＊3778±584＊与对照组相比，存在非常显著差异（p0.01）2.脑卒中患者应用效果观察2.1营养支持效果实验组（n=12）对照组（n=11）入院时第20天入院时第20天体重（kg）66.4±8.566.0±9.264.7±7.663.6±8.1血红蛋白（g/L）138.2±12.7137.5±15.8136.0±14.3134.4±16.5血清总蛋白（g/L）68.3±8.667.7±7.470.1±9.270.6±8.4血清白蛋白（g/L）37.5±5.936.6±5.237.2±6.735.8±7.0三头肌皮褶厚度（mm）11.42±3.0511.60±2.712.25±3.1711.87±2.8上臂肌围（cm）23.41±4.3023.45±4.7222.68±5.0322.92±4.842.2胃肠反应及营养治疗费用比较腹泻腹胀便秘营养治疗费用实验组1221187±103＊对照组3311816±144＊与对照组相比，有非常显著的差异（p0.01）长期应用对代谢和肝肾功能的影响入院时60～90天150～180天270～360～1200天以上N1818432TG(mmol/L)1.22±0.261.31±0.351.18±0.211.06±0.191.10±0.28(2)(3)(1)(0)(1)CH(mmol/L)4.41±0.564.27±0.453.83±0.434.1±0.583.92±0.21(2)(2)(1)(1)(0)Glu(mmol/L)5.2±0.345.05±0.284.28±0.845.66±1.425.7±2.26(3)(2)(1)(1)(1)TP(g/L)73.7±8.372.4±5.172.8±3.969±7.572±2.8(0)(0)(0)(0)(0)ALb(g/L)39.2±6.636.8±4.137.5±3.936.2±6.037.0±7.8(2)(3)(1)(2)(1)K+(mmol/L)4.1±0.64.3±0.44.6±0.74.3±0.63.9±1.0(5)(2)(0)(0)(1)Na+(mmol/L)138.2±5.7140.4±3.9137.8±4.9136±7.1138±2.8(3)(3)(1)(1)(0)GPT(IU/L)32±14.225.7±19.638±32.141.0±35.833±25.5(2)(3)(1)(1)(1)GOT(IU/L)28.7±16.830.5±11.336.8±13.629.0±431.5±6.4(1)(0)(1)(0)(0)BUN(mmol/L)5.8±1.76.5±1.25.6±1.44.8±0.984.4±1.1(1)(0)(0)(0)(0)Cr(mmol/L)97.4±15.172.8±9.368.8±18.687.7±22.779.5±20.5(2)(0)(1)(1)(0)括号内为结果异常的病例数胃肠道并发症发生情况管饲肠内营养支持的246例危重病人中，腹胀或腹胀同时伴有恶心呕吐者13例，腹泻17例，其中因胃肠道对肠内营养支持不耐受而发生腹泻者14例，便秘22例，便秘者多为60岁以上老年患者，胃肠道并发症的发生率为21.1%。复合全营养膳食产品特点完全的营养要素本产品配方以“中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)”为依据，并结合临床病人的营养需求特点及口感需求设计而成，含足够的热量、蛋白质及人体所需的多种维生素和矿物元素。如以本产品作为唯一营养来源，每天摄入标准配制液1500—2000mL（三九全营素360g—480g），可为机体提供充足的能量和蛋白质，并可完全满足中国的DRIs对各种维生素和矿物元素的推荐量。人群应用效果表明，无论与胸外科术后病人常规静脉肠外营养支持作用比较，还是与内科脑卒中病人使用的商品化常用肠内营养制剂相比较，两组间体重、血清TP、ALb、Hb、三头肌皮褶厚度、上臂肌围均无显著差异，并都维持在较好水平，表明复合全营养膳对危重病人的营养支持效果是理想的。对管饲3个月以上的患者TP、ALb和K+、Na+等电解质测定结果也显示，虽然测定值在不同时间有波动，但均在正常范围内，表明长期应用复合全营养膳同样能使患者维持较好的营养状态。均衡的热量比值本产品100g可提供热能400kcal，蛋白质、脂肪、碳水化合物供热能比分别为17%、18.5%和64.5%。并且在配方中添加了膳食纤维，使其更符合现代营养学的要求。18例长期管饲肠内营养支持患者血浆甘油三酯、胆固醇以及有关肝、肾功能生化指标测定结果显示，复合全营养膳长期应用未引起脂质代谢异常，也未对肝、肾功能产生异常影响。我们认为，肠内营养制剂配方中脂肪占总热量比例在20%左右对长期肠内营养支持的患者可能是较为理想的。高生物利用率的氮源氮源主要由酪蛋白、乳清蛋白和大豆多肽组成，氨基酸模式符合人体需要、生物利用率高，有利于改善负氮平衡，促进组织的合成和修复。配方中的大豆多肽还具有抗疲劳、抗氧化、增强免疫和调节血糖、血脂等多种功效，有利于增强重症病人肠内营养支持效果。膳食纤维的双向肠道功能调节包括低聚果糖在内的可溶性与不可溶性膳食纤维可通过容积作用促进肠蠕动和软化粪便而防治便秘，通过增强益生菌的生长而防止腹泻，并且可有效维护肠道菌群的平衡和肠道内环境健康。良好的胃肠适应性肠内营养支持最常见的并发症有腹胀、恶心、呕吐、腹泻和便秘等，而胃肠并发症是影响危重病人肠内营养支持正常介入的重要因素。因此，改善危重病人肠道耐受性和降低胃肠并发症是良好的肠内营养制剂的重要条件。谷类，特别是谷类大米，由于容易消化，对肠道无刺激性，并且具有最小的变态反应性，是婴儿固体食物添加顺序中的首选食物。我们据此认为，谷类大米既然可以作为肠道功能本不健全的婴儿的首选固体食物，如在危重病人的肠内营养配方中合理使用谷类，对改善危重病人肠道耐受性和降低肠道并发症的发生应同样具有良好作用。为此，我们除了在常规三九全营素配方中加入一定量的精制酶解米粉外，还专门设计了重症病人肠内营养支持早期阶段应用的低渗型特殊配方。根据国外文献报道，危重病人肠内营养支持胃肠并发症发生率为60%左右，一般监护病人肠内营养支持腹泻发生率可达30%，ICU监护病人可高达70%。国内有学者报道，神经外科重症病人肠内营养支持的腹泻发生率为56.4%，匀浆膳和要素膳对喉癌术后患者肠内营养支持的腹泻发生率分别为21.4%和40%。我们以复合全营养膳对246例危重病人管饲肠内营养支持的临床应用结果表明，胃肠并发症总发生率为21.3%，腹泻发生率为7.0%，表明在危重病人肠内营养支持早期阶段的营养配方中加入一定量的谷类米粉，其降低和防止胃肠并发症的作用是明显的。临床重症病人营养支持的几点体会一、营养科积极介入重症病人营养支持是营养科生存和发展的根本所在1.顺应现代临床营养学的发展要求；2.扩大影响，可密切与临床科室的关系；3.有利于提高学科学术水平；4.有利于营养科学科地位的稳定和可持续性发展；管理营养食堂虽然对营养科开展工作很有利，但容易被政策所左右。二、做好重症病人肠内营养支持，关键应抓好以下几个环节1.对将被介入营养支持的重症病人基本情况应心中有数：☆基本病情和主要的临床问题；☆目前的营养状况，临床采取了那些营养支持措施，是否已应用了肠内营养制剂，反应如何？☆是否存在肠内营养支持的禁忌症。☆肠内营养支持介入可能会出现的问题，特别是可能出现的胃肠并发症。2.重症病人肠内营养支持早期的肠道适应非常关键特别是严重疾患的老年病人、多器官功能衰竭患者、严重创伤病人、长时间未曾进食的病人，在肠内营养支持早期的1—3天，千万不可单纯一味追求肠道营养摄入量。在此阶段，应以肠外营养支持为主，肠内仅给少量刺激性小、易消化、低渗性的营养液使其逐渐适应。我们近几年参与的几百例重症病人营养支持，发现早期应用米粉，其促进肠道适应的效果非常理想。如果病人此前已经摄入肉汤、牛奶或其他肠内营养制剂并且无胃肠反应，可不必经过胃肠适应过程。3.肠内营养支持一旦成功介入，应注意的几个技术问题☆营养液摄取量：对重症病人，经胃肠途径提供多少营养为宜，不能按照计算量需要多少给多少，而应以肠道能耐受多少给多少。如果肠道耐受，尽可能经肠道满足全部营养需要。如不耐受，应适当从肠外补充。肠道耐受的客观标志：无腹胀、腹泻、恶心、呕吐，无明显胃潴留，大便正常。☆营养液输注时的体位：对重症病人，营养液输注时一定要保持体位30度以上，输注完后应维持该体位30分钟以上，以利于营养液进入肠道，防止返流。但鼻十二指肠管喂或空肠造口可不必严格限制体位。☆营养液温度：温度不宜过凉，以免使肠蠕动加快，引起腹泻。脂肪含量过高也是引起腹泻的常见原因。☆不可让陪伴随便输注自备营养品：目的是避免发生胃肠不良反应（不卫生、过多脂肪等）。☆严格卫生、防止污染。4.重症病人肠内营养支持出现胃肠不良反应的原因分析及处理☆常见原因：￮疾病本身：病情加重，肠功能衰竭；￮营养液本身：输入量超过负荷，输注时体位不正确，脂肪浓度过高，乳糖不耐受，温度过低，液体或管道污染，营养液渗透压高等。￮抗菌素长期应用：菌群失调，对顽固性腹泻病人应提醒医生进行粪便培养。☆应采取的措施：￮轻度胃肠不良反应可通过减少输注