药库及药物

第19章藥局、藥庫及藥物資訊系統第一節醫院門診作業系統第二節單一劑量配送制度第三節藥物資訊服務及預防系統第四節藥品庫存管理系統第五節社區藥局資訊系統1.了解藥局藥庫管理系統在醫院門診作業系統中所扮演的角色。2.了解醫院內的藥品配送及庫存管理資訊系統之架構與應用。3.了解便利的藥物資訊服務與社區藥局資訊系統能帶來的幫助。前言一般醫院依用藥的不同，藥品的費用約占營業總額的17～25％，其業務量之大由此可見，經過20多年來資訊科技突飛猛進的發展，電腦擁有超大的資料貯存空間，精確而快速的運算功能，再加上區域網路的連結運作方式使得電腦的應用更為多樣化。為求達到更高的工作效率，以及為因應資訊科技在整個醫療體系的應用功能日益完整，目前國內各醫院藥局的電腦化已經是相當普遍。電腦化的腳步並進一步延伸至社區藥局，而電腦所帶來的醫療資訊整合也成為完善的藥事照顧（PharmaceuticalCare）中不可或缺的輔助工具。由於國內醫院藥局的醫療資訊化程度較高，因此在這一章中，我們將主要談論目前醫院藥局中的醫療資訊化的現況，諸如：藥局門診作業系統、單一劑量配送制度（UnitDoseSystem）、藥庫管理系統。另外，我們也介紹關於治療劑量建議及藥物不良反應的預防等的藥事服務系統。最後再談論一部分國內外社區藥局醫療資訊化的發展現況。本章特別感謝財團法人恩主公醫院藥劑科的協助並慷慨提供部分系統畫面。第一節醫院門診作業系統台灣的醫療資訊由於健保的緣故，在許多醫療作業的程序上必須符合健保額外的規範，例如必須有查核某些特定藥物的限制機制，以及輸出符合健保申報標準的特別格式報表或檔案等。門診病患從醫師處方到領藥的過程，大致上可區分為處方開立、健保設限藥品的警示、重複用藥的警示、列印處方箋及藥袋與藥品核發確認等功能。壹、處方開立門診病患經醫師診察，醫師輸入疾病名稱或代碼（ICD-9-CM）後，即可執行「處方開立」的功能，醫師可依藥品的品名或代碼輸入處方箋，因為專科醫師制度的確立，為了方便醫師應用電腦開立處方箋，配合健保申報，可依科別或醫師別在電腦上設定常用的藥品集（約100種），也就是一般所說的「專科處方箋」，讓醫師能夠很快地找到常用的藥品，提高開立處方箋的方便性；甚至在輸入疾病名稱或代碼時，同時帶出常用藥品，再加以修改，以節省藥品輸入所需時間（見圖19-1）。圖19-1病患處方箋貳、健保設限藥品的警示對於專科用藥或健保管制使用的藥品，醫師處方時必須與診斷或實驗室檢驗數據及生理檢查相符合，作為醫師開立電腦處方時用藥的限制，以避免藥物不適當的使用。舉例來說，欲開立肝功能蔽護劑，如HEPA-FORTE等藥物，電腦會警示須檢附肝功能檢查報告，要求醫師輸入檢驗單號；以及開立氫離子阻斷劑（ProtonPumpInhibitor）如Losec之前，須先輸入胃鏡報告等。另外須事前或事後專案申請的藥品，則須先輸入專案申請核准單號後，才可開立處方。參、重複用藥的警示病患可能在同一期間看不同科的醫師，而發生同種或同類藥品重複處方的情況，其中最常發生重複給藥的藥品有制酸劑、止痛劑、鎮靜劑及抗生素，這樣的疏忽不但造成醫療資源的浪費，也容易因服用過量藥品而引發藥物的不良反應。這樣的疏忽在人力上很難發現及預防，其發生的比率也最高，資訊科技的發展提供了強大的記憶及配對功能，能夠即時發現重複給藥功能，在用藥安全及經濟上提供了適當的協助。肆、列印藥袋及處方箋當醫師在處方開立後，應用區域網路連線，將處方內容傳送到藥局列印藥袋，優良藥品調劑作業規範中明文規定，藥局必須要在藥袋上註明發放藥品之學名、商品名及規格等藥物基本資料；給藥頻次、劑量、日數等服藥指示；用途、貯存方式、藥品存放效期等用藥資訊；以及發放藥局名稱、地址、電話號碼等，這些都可以依藥品分別在基本檔中設定（圖19-2）；而藥師依據藥袋內容、調配藥品。圖19-2藥品基本檔設定伍、藥品核發藥品的核發常常是日常藥局作業中最容易發生錯誤的環節之一，這些錯誤大多是「人為疏失」以及「資訊系統核可措施不足」所造成的。一般來說，藥局在接受診間開出的醫令（處方箋）之後隨即進行藥物的調配，但是處方箋內容有時會需要做變動，如果這個更改的動作是由病人主動要求的，也許病人在藥局領藥的時候會知道，但是如果醫師在病人離開了診間才想到要更動，這時若介於中間的資訊系統無法有一個完善的規劃，那麼病人、醫師、藥局，甚至批價處的作業流程與其精準度，都可能受到影響。加入一些核可的機制將可以達成流程控制的效果，例如經藥師審核無誤後做藥品核發的動作時，首先在確認病患身分無誤後，用條碼的方式輸入至資訊系統內，經由這個動作可以確認病患已完成批價，並且同時也記錄藥品已經發給病患，診間不能再修改處方內容（圖19-3）。如果此時仍需修改處方，則可以責權特定單位另外重新開啟流程管制（圖19-4）。圖19-3處方核發管制圖19-4處方釋放流程畫面第二節單一劑量配送制度單一劑量配送制度（UnitDoseSystem）是近年來住院病患（In-Patient）用藥的主要作業模式之一，其使用的目的在改良傳統習慣一次給予全部用藥的缺點。一般病房給藥作業包含藥囑開立、處方傳輸、交車及過帳、退藥及藥囑重整等。壹、藥囑開立醫師查房後開立單一劑量處方箋並在護理站的電腦輸入處方內容（圖19-5）。於輸入處方後，資訊系統將依照輸入時間及給藥時點計算首日量（不含立即使用的藥品）。圖19-5住院病患單一劑量處方一覽貳、處方連線傳輸上述藥囑開立後，若有首日量時，則在藥局的連線電腦會列印處方箋（已編領藥序號及列印床號）及藥袋，藥師根據藥袋內容調配藥品，經再度確認調配無誤後，將藥品傳送至各護理站。參、交換藥車及入帳住院病患之用藥於每天同一固定時間整檔（圖19-6），整檔後系統依病房別及床號順序列印給藥記錄單，具有自動包藥機的醫院藥局則可由系統直接將相關資料如：床號、病人姓名、藥品名稱、發放數量等，傳至自動包藥機調配藥品。針劑、水藥及包藥機無法完成之部分口服藥品則另印藥袋，再由藥師依病房別做人工調配。在整檔的同時，病房的藥物使用轉帳手續也完成了。圖19-6單一劑量藥品處方明細肆、退藥資訊系統可設計為「自動根據藥品的停用（DC）時間計算退藥量」。於交車後，藥師根據「退藥單」內容點收退藥，辦理退藥歸庫作業。此時須核對床號、藥名、數量及包裝之完整性，以確定退藥之有效性。伍、藥囑重整為避免病患用藥過於複雜以及不必要的重複用藥，資訊系統可設定每七日將病患用藥重整一次，於重整前二天在護理站之印表機列印「醫師日報表」中，加印「處方重整通知單」，並要求醫師在每日整檔時間以前將重整之醫囑輸入電腦。陸、注射用管制藥品處方箋由於衛生署管制藥品管理局對管制藥品有另外一套管制規定，因此在管制藥品的發放上需要分開處理。醫囑仍可比照一般單一劑量作業方式開立，但處方箋的設計與普通單一劑量處方箋需要分開列印，以利分開保存。以財團法人恩主公醫院的作業流程而言，注射用之麻醉藥品是直接取用病房常備量，當固定換發注射用麻醉藥品的時間到時，病房須備所有用後之空瓶與藥局收執之麻醉藥品處方箋核對，當數量及相關表單相符時，才予核發其所申請之常備量。請參閱（玖─八）說明。若能設計更完善的流程控管，則對管制藥品的管理與資料保存將更有幫助。柒、轉床作業病患轉床時，可依據醫院所訂定的規則設計資訊系統流程，辦理其用藥之移轉。舉例來說，某醫院可規定若只是在同一病房區轉床（如10A－1172床轉至10A－1263床），則原來用藥保留。若是轉入不同病房區（如10A－1172床轉至7A－7172床），則判斷新病房是否為不同科別，如為同一科別，則將藥品轉入新病房；若為不同科別，其用藥必須全部DC（刪除）之後，再以新增重新開立處方，而原病床之藥品則由原病房護理人員辦理退藥。資訊系統的設計人員即根據這種需求去安排流程的細部程式設計。捌、手術排程及用藥開刀通知須在每日約定的固定時間以前完成開立的手續，由書記將前一日夜間開刀，或當日預定開刀患者的「給藥記錄單」中的開刀欄位予以作記號。系統的設計原則是：開刀前所開立藥囑之有效期間為到開刀當日為止，開刀後資訊系統將要求重新開立新的藥囑單。玖、單一劑量常用的藥囑類別一、新藥囑（NewOrder）未接獲DC前藥局自動配發每日劑量。二、需要時使用藥囑（P.R.N.Order）由於是需要時才用到，系統只將一天使用總量表示在「每日量」欄內（類別欄注明prn字樣）。三、更改藥囑（ChangeOrder）同一藥品頻次由多改為少時（e.g.:tid→bid），多餘的藥品則視為退藥處理。若由少改為多時（e.g.:bid→tid），則資訊系統將自動計算不足的數量，由藥局列印出藥單，於藥師調配後再交付病房使用。四、取消藥囑（DCOrder）此為取消藥品的辦理規則，醫師於病房的電腦鍵入取消的命令，資訊系統經計算後列印出退藥單，病房護理人員須將單子上所列之藥品品項及正確數量，留於車中交回藥局。劑型（如注射改口服或口服改注射）或劑量改變時，須先DC該項藥品，再補開新的藥囑（neworder）。五、重整藥囑（RenewOrder）在UD藥局所規定的標準作業時間內所開立的重整藥囑，藥局將依其所開立的新藥囑給藥（類別欄上須注明renew），但若有原有用藥未列入重整藥囑中者，則視為其藥囑已取消。六、立即給藥藥囑（StateOrder）即病患立即需用的藥品。所需使用數量必須列明。七、多重劑量藥囑（MultipleDose）有些藥品如外用藥膏、漱口水等，在臨床上的使用多為最小可開立單位（如一瓶、一條等）的一部分，為了作業的方便，可由醫師開立立即藥囑（StateOrder）處方箋，一次領取所需的總量即可。八、注射用麻醉藥品注射用麻醉藥品須用「麻醉專用處方箋」，註明用法、用量、病人使用原因及總量，開立「麻醉藥品專用處方箋」，交由書記批價後，於藥局列印出麻醉藥品處方，並且由病房常備量庫存中扣除使用數量。各病房之「麻醉藥品使用記錄表」上必須登錄病患姓名、病歷號碼、使用數量以及結存數量，並附上兩名給藥護理人員的互簽證明。藥局可設定固定請領注射麻醉藥品之日子，由病房提出調撥單、空瓶、麻醉藥品專用處方箋及麻醉藥品使用記錄表，向所負責之病房藥師請領。藥局須統計並核對正確之用量，並且收集該時段中該病房之麻醉藥品處方箋，以維持固定且正確之庫存量。第三節藥物資訊服務及預防系統藥物資訊服務（DrugInformationService）是近年來藥事照護發展的重點之一，此服務的產生基於人們對「知的權利」的重視，而且由於新藥物研究發展的提升，許多新的臨床試驗，或是新藥的公佈都提供更多的藥物知識傳遞的需求。不但一般民眾需要更詳細的藥品知識，連許多其他的醫療人員都有這種需求。如藥品的不良反應、藥物治療劑量建議、藥物的特殊性質及藥物交互作用等。由於資訊系統的發展，現今已經有許多關於這方面系統的建立與開發，有些甚至可以達到臨床上立即執行（Real-timeResponse）的功能。在這一節中將討論其中的兩種案例──「藥物不良反應」，以及「電腦輔助劑量選擇」。藥物不良反應「藥物不良反應（AdverseDrugReactions;ADR）」是病患傷害的來源之一，自1997年起，衛生署也為此而建立藥物不良反應通報中心，並於1999年1月起實施「藥害救濟要點」以保障病患之用藥權益。根據美國哈佛大學臨床醫學的相關研究顯示，ADR在醫院病患傷害中，就占有19％的比率。ADR是醫院病患最常發生的醫療傷害之一，住院病患的發生率約1～30％，而嚴重的ADR發生率則約6.7％。且每100個住院病人就有3人由於發生ADR而造成死亡，1人造成長期運動失能；而28％～56％的ADR是可以預防的，其中最常發生的為錯誤的處方書寫，約占所有ADR個案的5％以上，而處方錯誤往往是因為缺乏關於藥品或病患的資訊，而使用了不當的藥品或劑量所引起。一項最近的研究推斷，78％的ADR發生是由於「資訊系統功能不彰」所造成，而且可以藉由改善資訊功能來預防。醫院的資訊系統整合每個病患個別的資料，包括用藥的資料、過敏藥物、影像醫學報告、實驗室檢驗結果及其他臨床的資料如主診斷等