抗凝药物与麻醉

抗凝药物与椎管麻醉闵行区中医医院麻醉科沈永倩概述椎管内阻滞：出血造成的神经系统并发症。发生率为：硬膜外1/150,000；脊髓麻醉1/2,200,000.2004年统计：33/200万，血肿和缺血各占一半特点：脊髓出血引起的神经功能障碍在发生的早期8小时内是可逆的。因此需要早期及时的诊断和干预。虽然只有38%的病人能部分或较好的恢复神经功能。早期症状：术后麻木或虚弱，易被认为麻醉效果未消失而误诊。主要原因：1.凝血异常：最常见2.创伤/穿刺困难：脊柱畸形，穿刺不熟练等3.其他多因素：占1/4。老年，女性，等不可预见的原因。正常的凝血过程血栓形成：当心脏及血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露的血管壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内皮细胞和血小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物质，随后血小板的各凝血因子先后被激活，促进了凝血过程，于是有更多的血小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大。此时的血栓主要由血小板、纤维素和白细胞组成，红细胞很少，所以其色泽是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓过程中首先形成的部分，是整个血栓的头部。常用的抗凝药物分类一、血小板聚集抑制剂：作用分子机理环氧化酶血小板血栓素A2（ADP）GPⅡb/Ⅲa复合物活化血小板+配体血栓二、抗凝血酶三、其它抗凝血药一、血小板聚集抑制剂药名作用原理术前停药时间阿司匹林抑制血小板的环氧酶，从而减少血栓素A2（TXA2）的生成。大剂量抑制血管壁前列环素（PGl2）合成的用。其他非甾体类药物无氯吡格雷(波立维)抑制ADP与血小板受体的结合。继发的抑制ADP介导的糖蛋白GPlllb/llla复合物的活化7天噻氯匹定与波立维同属筛分吡啶类衍生物14天药名作用原理术前停药时间双嘧达莫(潘生丁)抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷抑制各种组织中的磷酸二酯酶(PDE)抑制血栓烷素A2(TXA2)形成增强内源性PGI2的作用。用于心脏手术或瓣膜置换术，可减少血栓栓塞的形成。12H依替巴肽阿昔单抗替罗非班抑制凝血因子I。抑制血小板糖蛋白llb/llla受体。急性冠脉综合症和介入治疗8H24-48H8H二、抗凝血酶药名作用原理临床应用术前停药时间法华林竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用。治疗有效INR2.0-3.04-5天INR1.5利戈沙班阿哌沙班磺达肝葵钠高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。房颤预防髋关节术后防静脉血栓药名作用原理临床应用术前停药时间比戈卢定达比加群酯凝血酶直接抑制剂。凝血酶(丝氨酸蛋白酶)使纤维蛋白素原在凝血连锁时能转化为纤维蛋白，因此抑制凝血酶可防止血栓形成。2H肝素钠低分子肝素：达肝素伊诺肝素磺达肝素那屈肝素多途径通过与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，肝素化腰穿血肿2%。低分子肝素术后过早使用，风险增加。术前24H术后24H小剂量2-4H后，APTT正常。纤维蛋白溶解药药名作用原理临床应用术前停药时间尿激酶前尿激酶内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶。降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等。溶栓链激酶阿尼普酶重组葡激酶组织性纤溶酶原激活物。改良链激酶，对已形成的血栓无效激活纤溶系统中期血栓预防，起效慢心梗6H的溶栓二周内无手术史AT延长临床常用凝血检查TT凝血酶时间10－15秒，超过正常范围3秒以上为异常检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验APTT活化部分凝血酶时间22－36秒，超过正常范围10秒以上为异常检测内源性凝血因子见于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ减低，纤维蛋白原缺乏症，纤溶活力增强，抗凝物质存在等。PT凝血酶原时间11－15秒，超过正常范围3秒以上为异常血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平的实验,是外源性凝血系统的筛选实验，适用于监测口服香豆素类抗凝血药物如华法林用量。INR值国际标准化比值0.85－1.15凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方(ISI国际敏感度指标)FBG纤维蛋白原2.00－4.00g/LACT激活全血凝固时间，正常80-120秒抗凝病人的麻醉管理全面权衡选择椎管内麻醉的益处与血肿的风险。椎管内麻醉穿刺前，必需检查病人的抗凝水平。尤其是硬膜外导管置管和拔管时，一定要动态的检测凝血情况。与外科医师和内科医师多交流，减少抗凝治疗预防血栓与围术期出血并发症的风险。手术期间严密观察脊髓血肿和缺血的症状发生。如果发生，要在12小时内尽早行椎板减压术，恢复亦不完全且40%。如果有有创性穿刺，如CVP，A测压下，一定要也要观察有无出血征象。新的抗凝药介绍1氯吡格雷、噻氯匹定选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。ⅡⅢ必须经生物转化才能抑制血小板的聚集，但是还没有分离出产生这种作用的活性代谢产物。除ADP外，还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集。氯吡格雷不能抑制磷酸二酯酶的活性。通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。暴露于氯吡格雷的血小板的寿命受到影响。而血小板正常功能的恢复速度同血小板的更新有关。适用于有过近期发作的中风，心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者，病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用氯吡格雷新的抗凝药介绍2依替巴肽、阿昔单抗、替罗非班血小板配基能活化血小板上的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体，而GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过抑制配基与血小板结合，进而阻断血小板血栓的形成。辅助抗栓治疗与能否抑制GPⅡb/Ⅲa受体密切相关。依替巴肽是一种小分子七肽，具有高度选择性，在阻断受体后能迅速分解。阿昔单抗的主要特点是作用强，时间短，不良反应少。替罗非班是一高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。临床上主要用于PTCA和定向冠状动脉粥样硬化切除术。也用于不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死患者(与肝素或阿司匹林联用)，预防心脏缺血事件的发生。新的抗凝药介绍3比戈卢定本品是一种合成的抗凝药，是天然产生的水蛭素的类似物，是由20个氨基酸组成的多肽，能高亲和地与凝血酶结合而特异地抑制凝血酶活性，抑制凝血酶所催化和诱导的反应。比伐卢定不仅能与血浆游离的凝血酶结合，也能与血块相连的凝血酶结合，此结合是可逆的，且不需要AT-Ⅲ的存在。比伐卢定具有较强的抗凝作用，对多种动物动脉和静脉模型均有抗血栓作用。比伐卢定可使部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(PT)和活化凝血时间(ACT)延长。适应不稳定型心绞痛患者接受PTCA术；经皮干预冠脉的急性缺血性并发症。新的抗凝药介绍4达比加群酯是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，属非肽类的凝血酶抑制剂。口服经胃肠吸收后，在体内转化为具有直接抗凝血活性的dabigatran。dabigatran结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。dabigatran可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。适应于非瓣膜性心房颤动患者中减低中风和全身栓塞的风险。预防全款置换术术后血栓的形成。