肩关节检查1

肩关节检查肩关节体格检查概述•与传统骨科的体格检查程序类似，对于肩关节疾患也是从“视、触、动、量（包括特殊试验）”等方面进行检查。•一、“视”：患者双肩应充分暴露，观察肩关节的轮廓，有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩，畸形、肿块等。•二、“触”：分别于肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点（盂唇前缘中点）等部位检查有无压痛。为了与颈椎病鉴别，还需了解颈椎有无压痛。•三、“动”：主要观察肩关节的主动和被动活动度（rangeofmotion，ROM）。主要检查肩关节的前屈、外展、外旋、内旋活动度。•外旋活动度需要分别检查肩内收位外旋度和肩外展90度位的外旋度。另外，有一种检查方法，即Apley摸背试验（ApleyScratchtest），可以粗略地估计肩外旋和内旋活动度的正常与否。•内旋活动度是嘱患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能触及的脊椎棘突，作为衡量内旋活动度的标志。比如拇指尖可触及第八胸椎棘突的，则记为T8。•四、“量”：为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。•五、特殊检查•（一）肩关节活动度检查•1.Apley摸背试验（ApleyScratchtest）•2.肩外旋活动度：1)内收位外旋、2)外展90度位外旋•3.肩内旋活动度•（二）肩袖损伤的肌力检查：•1.外展肌力：1)Jobe试验（倒罐头试验Emptycan）、2)落臂试验（Droparmtest）•2.外旋肌力：1)外旋抗阻试验(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)、2)坠落试验（Droptest）、3）外旋减弱征（ExternalRotationLagSign）•3.内旋肌力：1)Liftoff试验、2）Napoleon试验、3)内旋抗阻试验(theInternalRotationResistenceStrengthtest,IRRS)、4）内旋减弱征（InternalRotationLagSign)•（三）撞击诱发试验：•1.肩峰下撞击：1)Neer征、2)Hawkins征、3）疼痛弧（painarc）•2.喙突撞击试验•3.肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-armtest）•（四）盂肱关节稳定性试验：•1.下方不稳：沟槽征（Sulcussign）•2.前方不稳：1)恐惧试验（Apprehensiontest）、2)再复位试验（Relocationtest）、3)加载移位试验（loadandshifttest）•3.后方不稳：加载移位试验（loadandshifttest）•（五）肱二头肌长头腱和SLAP损伤（superiorlabrumfromanteriortoPosterior）评估：•1.Yergason试验•2.Speed试验•3.O'Brien试验肩关节活动度的体格检查方法•肩关节活动度受盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨胸壁活动度的共同影响。其中盂肱关节属于球窝关节，有很大的关节活动度。为了简化临床检查程序，通常检查肩前屈（forwardflexion）、外展（abduction）、外旋（externalrotation）、内旋（internalrotation）四个方向的活动度。•前屈活动度•上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。•外展活动度•上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外•外旋活动度•内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动•外展位外旋：患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。•内旋活动度•肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。•此外，还有一种粗略的估计肩外旋和内旋活动度的方法，即Apley摸背试验（ApleyScratchTest）嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角•外旋活动度评估内旋活动度评估肩袖肌力的评定•肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌等四块肌肉的肌腱组成，它们呈袖状包绕肱骨头，分别附着于大小结节。•组成肩袖的四块肌肉，对肩关节主要有外展、外旋和内旋的作用。•其中冈上肌收缩可以使肩关节外展，冈下肌和小圆肌收缩可以使肩关节外旋，肩胛下肌收缩使肩关节内旋。•由于肩关节周围的其他肌群可能也有类似肩袖的力学作用，因此在检查肩袖损伤时需要特殊的手法，以尽量消除其他肌肉收缩的干扰。•例如检查冈上肌肌力时，应该着重检查肩关节在肩胛骨平面的外展。我们通常所说的肩关节外展，指的是肩关节在人体冠状位的外展。而肩关节在冠状位外展后，还有一个水平位的外展和内收动作。另外，肩胛骨并非和人体的冠状面平行，而是呈约30度夹角•1.肩外展（冈上肌）肌力检查•（1）落臂征（Droparmsign)，检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。•（2）Jobe试验/倒罐头试验（EmptyCantest），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。•2.肩外旋（冈下肌、小圆肌）肌力检查•（1）患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧•（2）外旋衰减试验（theexternalrotationlagsign），患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。•（3）坠落征（dropsign），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤•3.肩内旋（肩胛下肌）肌力检查•（1）lift－off试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤•lift－off试验•抗阻力内旋•（2）拿破仑试验（Napoleontest），患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。•（3）内旋衰减征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。肩峰下撞击诱发试验•“肩峰下撞击症”是引起肩痛的常见病因，比通常所谓的“肩周炎”要常见的多，很多情况下被误诊为“肩周炎”•肩峰下撞击症主诉肩关节疼痛伴活动受限，体格检查有如下特点：•1.常无明显的固定压痛。•2.主要表现为肩关节外展受限，可能合并有肩内旋活动度的下降。•3.肩关节外旋活动度多正常，这是和肩周炎鉴别的重要依据。•4.肩外展表现出“疼痛弧”。即肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。•5.撞击诱发试验（provocativetest）•（1）Neer试验（Neertest）：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。•（2）Hawkins试验（Hawkinstest）：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。•必要时进行肩峰下滑囊封闭后，即刻再次进行“撞击诱发试验”，试验阴性者，则“肩峰下撞击症”的诊断更加明确。