纪宏文-血栓弹力图临床应用的思考(杭州质控会)

血栓弹力图临床应用的思考国家心血管病中心阜外医院纪宏文主要内容TEG图形与参数临床应用检测技术的缺点质量控制凝血检测的现状常规凝血功能实验是半个世纪前建立起来的方法，用于检测凝血因子缺陷性-血友病及监测抗凝药的治疗。常规凝血功能实验（如：PT,APTT）只能检测无血小板等细胞参与状态下的血浆中凝血因子活性有证据表明：常规凝血检测结果与临床出血事件的发生缺乏相关性，常规检测无法诊断凝血紊乱及指导输血治疗。临床上急需有效的检测手段监测这些复杂凝血状态。参考文献：CurrOpinAnaesthesiol2009,22:267-274.CurrOpinAnaesthesiol2009,22:281-288.TEG技术的优势1.TEG全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、RBC、白细胞）对凝血的贡献2.与凝血细胞机制的“三个阶段”相吻合,同时检测纤溶状态R——启动阶段K——放大阶段a角——扩增阶段，凝血酶爆增Ly——纤溶阶段3.快速检测，辅助临床治疗TEG®监测凝血全过程•血栓形成率•血栓的强度•血栓的稳定性止血状态测量：∆血栓的强度/时间8检测杯和描记图动画演示常规凝血检测与TEG比较10常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复没有阐明整个凝血过程，只是其中的部分！11Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG®能综合反映凝血和纤溶2方面功能（除血管因素）R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血因子参数凝血状况凝血成分低凝高凝R延长(min)R缩短(min)K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)a增大(deg)MA降低MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维蛋白溶解血块形成速率纤维蛋白血小板纤维蛋白原Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解常用参数及临床意义—普通检测检测类型常用参数正常范围参数意义临床价值普通检测R5-10min代表凝血启动阶段，凝血因子的功能延长：反应凝血因子功能不足缩短：反应凝血因子功能亢进K1-3min血凝块生成速率，代表纤维蛋白原的功能K时间延长提示纤维蛋白原功能不足K时间缩短提示纤维蛋白原功能亢进Angle53-72ºAngle角增大提示纤维蛋白原功能增强Angle角减小提示纤维蛋白原功能减低MA50-70mm主要反应血小板功能MA值增大：提示血小板功能亢进MA值减低：提示血小板功能减低LY307.5%反映纤溶功能（结合D-dimer，可更好区分原发性和继发性纤溶亢进）LY30增大，提示纤溶亢进EPL15%EPL增大，提示纤溶亢进快速TEGACT86-118s代表凝血因子的功能延长：反应凝血因子功能不足缩短：反应凝血因子功能亢进13Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG有4种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值TEG图形激活剂TEG图形激活剂特殊价值：MAADP,ADP，AA抑制率•高岭土激活•1个普通杯•1个肝素酶杯•高岭土+TF激活•高岭土激活1.普通检测2.快速TEG4.血小板图3.肝素酶对比注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118s参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30高岭土激活---基础图形ADP+A激活---ADP图AA+A激活---AA图A激活----纤维蛋白图15Copyright©2012HaemoneticsCorporation肝素酶对比检测---可明确患者体内肝素残留/过量/反跳绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K提示血样本中没有肝素存在R时间KHK提示血样本中有肝素存在R-R’R10min，且R-R’2min，提示患者体内有明显肝素残留判断出血原因是否与肝素残留有关（介入手术、透析、体外循环术后）TEG血小板图—个体化血小板功能评估1.ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)2.AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林3.Full(ADP&AA)基线药物作用(ADP,AA)纤维蛋白血小板图TEG小板图检测原理ADP抑制率ADP抑制率30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受体抑制剂疗效不足AA抑制率AA抑制率50%*，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可为个体化抗血小板治疗提供治疗窗、为外科提供手术时机100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂凝血酶凝血酶））抑制率（（ADP个体化抗血小板治疗必要性析17TEG的临床应用领域应用领域发表时间指南应用建议1.指导血制品使用2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会麻醉分会围手术期输血指南凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。2008年欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的使用2010年英国输血及术中大出血管理指南处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测2010年美国红十字会输血指南TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。2011年STS/SCA心外科手术血液保护指南围术期出血、输血管理IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）应用领域发表时间指南应用建议指导血制品使用(续)2010年欧洲严重创伤出血处理指南诊断和监测失血程度监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年欧洲严重创伤出血处理指南监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)应用领域发表时间指南应用建议2.凝血监测2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”凝血管理血浆纤维蛋白原水平1.5~2.0g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。3.围手术期出血管理2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”心外科在行复杂的心血管手术时，建议在床旁血栓弹力图监测指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。产科出血APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）。儿科手术建议根据床旁血栓弹力图监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。骨科与神经外科出血……在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。器官移植手术出血建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。应用领域发表时间指南应用建议4.抗血小板治疗个体化2013年治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的相关性----专家共识/最新进展MAADP31-47mm，给临床服用ADP受体拮抗剂的患者，提供个体化治疗窗。减少血栓和出血风险。2011年ESCNSTEMI的ACS患者管理指南当服用氯比格雷药物时，可以考虑进行基因或血小板功能的监测5.减少医疗负担2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于血栓弹力图）能够减少输血相关费用（B）。在血栓弹力图指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关（C）。6.手术时机选择2012年心胸外科抗血小板患者接受心脏/非心脏手术指南最新进展双重抗血小板治疗的患者，根据血小板抑制率测试来选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理在心脏手术后早期，需要考虑使用基因检测或用床旁血小板功能检测抗血小板药物的疗效，以使抗血小板药物疗效达到最佳和减少静脉桥血管血栓风险。TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量22JCardSurg2009;24:404-410224例患者110例患者基于临床医生判断和传统检测输血114例患者基于TEG结果指导输血随机前瞻性随机对照研究入选标准：•拟行CABG的患者；排除标准：•癌症•术前血液动力学不稳定•有出血史•使用低分子肝素至手术当天•使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天•肾功能不全•肝功能受损临床组•当血小板计数小于100,000/μL时给输血小板•当PT14s、APTT1.5倍正常值时给予FFP•在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白TEG组R14mm21mm1FFPR21mm28mm2FFPR28mm4FFPMA48mm1血小板MA40mm2血小板Lys307.5%抑肽酶TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量23P=0.181P=0.038P=0.033JCardSurg2009;24:404-4104223485112050100150200250术中血浆量ml术后血浆量mlT组C组2.42.11.31.400.511.522.5术中红细胞量（u）术中血小板量(u)T组C组0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%血浆输注率7.14%62.50%TEG组C组30637349061771484401002003004005006007008009006h引流量12h引流量