异位妊娠的临床诊断与治疗

异位妊娠的临床诊断与治疗2020/2/142主要内容：异位妊娠的定义异位妊娠的分类输卵管妊娠2020/2/143异位妊娠的定义•受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。习称宫外孕。•异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。2020/2/144异位妊娠的分类根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：•输卵管妊娠•卵巢妊娠•腹腔妊娠•阔韧带妊娠•宫颈妊娠。以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%左右。2020/2/1452020/2/1462020/2/147输卵管妊娠的分类：•壶腹部妊娠：最多见，约占78%。•峡部妊娠;：占12%。•伞部妊娠：占5%。•间质部妊娠：较少见，仅占2%~3%。2020/2/148输卵管妊娠的常见病因•1、输卵管炎：是异位妊娠的主要病因。如流产或分娩后感染，以及淋菌及沙眼衣原体感染等。•2、输卵管手术史：有输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%~20%。•3、输卵管发育不良或功能异常：如输卵管过长、输卵管憩室以及输卵管蠕动异常等。2020/2/149输卵管妊娠的常见病因•4、辅助生殖技术：近年来由于辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。•5、避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。•6、其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，使受精卵运行受阻等。2020/2/1410输卵管妊娠的结局•1、输卵管妊娠流产：多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠。•2、输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。•3、陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称之为陈旧性宫外孕。2020/2/1411输卵管妊娠的结局•4、继发性腹腔妊娠：偶有输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。2020/2/1412输卵管妊娠的临床表现•一、症状：典型的异位妊娠三联征是停经、腹痛及阴道流血。•1、停经：•A患者多有6－8周的停经史。•B也有20%~30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经。2020/2/1413输卵管妊娠的临床表现2、腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。•A在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。•B当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。•C当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。•D腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛。2020/2/1414输卵管妊娠的临床表现•3、阴道流血：•A可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，量多者罕见。•B出血可能与胚胎坏死、流产、雌孕激素撤退有关。•C阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。2020/2/1415输卵管妊娠的临床表现•4、晕厥与休克由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。2020/2/1416输卵管妊娠的临床表现•二、体征•一般情况腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃.•腹部检查下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。2020/2/1417输卵管妊娠的临床表现•盆腔检查：•A阴道内常有来自宫腔的少许血液。•B阴道后穹窿饱满，明显触痛。•C宫颈明显举痛或摇摆痛——主要体征之一。•D子宫较大饱满，内出血多时，有漂浮感。•E子宫一侧或后方可触及包块，触痛明显。2020/2/1418输卵管妊娠的临床表现•有些时候病人的病史、症状与体征没有特异性，造成初次临床诊断的准确性常小于50%，30%的早期异位妊娠患者可没有阴道流血；约10%的患者盆腔检查阴性。．因此不能仅靠临床症状及体格检查就排除异位妊娠，辅助检查对于诊断也十分必要。2020/2/1419输卵管妊娠的诊断•输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难需采用辅助检查方能确诊。•输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包快增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于诊断。2020/2/1420输卵管妊娠的诊断•1、血β-hCG测定•A血β-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。B异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低，C需采用灵敏度较高的放射免疫法测定血β-hCG并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。2020/2/1421输卵管妊娠的诊断•2、超声诊断•AB型超声显像有助于诊断异位妊娠。•B阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。•C异位妊娠的声像特点:宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。•D由于子宫内有时可见假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。2020/2/1422输卵管妊娠的诊断•3、阴道后穹窿穿刺•A是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。•B有内出血时，可抽出暗红色不凝血液。说明有血腹症存在。•C若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。•D阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。2020/2/1423输卵管妊娠的诊断•4、腹腔镜检查•A目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，•B可以在确诊的情况下起到治疗作用。•C适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。•D有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。2020/2/1424输卵管妊娠的诊断•5、子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。2020/2/1425输卵管妊娠的鉴别诊断2020/2/1426输卵管妊娠的治疗•期待治疗•药物治疗•手术治疗2020/2/1427期待治疗•少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于：•①疼痛轻微，出血少；•②随诊可靠；•③无输卵管妊娠破裂证据；•④血β-hCG＜1000U/L且继续下降；•⑤妊娠包快直径＜3cm或未探及；•⑥无腹腔内出血。2020/2/1428期待治疗•在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血β-hCG监测。若在观察中发现患者血β-hCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。2020/2/1429药物治疗•化学药物治疗•主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：•①无药物治疗禁忌症；•②输卵管妊娠未发生破裂或流产；•③输卵管妊娠包块直径≤4cm；•④血β-hCG＜2000U/L;•⑤无明显内出血。2020/2/1430药物治疗•化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。常用甲氨喋呤（MTX），治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。2020/2/1431手术治疗•包括保守手术和根治手术。•保守手术是保留患侧输卵管。适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。•根治手术为切除患侧输卵管。适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。2020/2/1432手术治疗适应症•手术治疗适用于：•生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；•诊断不明确者；•异位妊娠有进展者(血β-hCG处于高水平，附件区大包快等)；•随诊不可靠者；•期待疗法或药物治疗禁忌症者。2020/2/1433腹腔镜手术•腹腔镜手术是近年治疗异位妊娠的主要方法。多数输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入。常用药物为MTX，推荐用法为MTX50mg一次注入妊娠囊内。也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行输卵管切除术。知识回顾KnowledgeReview